Ангина пекторис - симптоми, диагноза, терапия Жълт списък

Ангина пекторис се характеризира с атака-подобна болка в гърдите, причинена от временни нарушения на кръвообращението в миокарда.

Ангина пекторис: общ преглед

Стенокардия, стягане на сърцето, стягане в гърдите

определение

Ангина пекторис е основният симптом на коронарна болест на сърцето (ИБС). Въпреки това, може да се появи и при други заболявания като спешна хипертония, недостатъчност на аортната клапа или хипертрофична кардиомиопатия.
Според клиничната картина се прави разлика между стабилна и нестабилна стенокардия.

Стабилна ангина пекторис

Гръдните оплаквания със стабилна ангина пекторис са относително сходни от атака на атака. Те обикновено се предизвикват от физически или емоционален стрес, студ или големи хранения. Ако стенокардията е стабилна, болката е неудобна, но не твърде силна. Почивката и/или приложението на нитро препарати води до подобрение в рамките на минути.
Специални форми на стабилна ангина пекторис:

Ангина "разходка": Симптомите възникват при натоварване, но също така изчезват отново, когато натоварването остане същото.
Ангина декубитус: Тази форма се появява предимно при лягане през нощта и може да е индикация за съществуваща коронарна стеноза.
Ангинален еквивалент: Други симптоми от коронарна исхемия, напр. Б. пароксизмална диспнея, причинена от нарушение на камерната помпа.

Тежест на стабилна ангина пекторис

Според Канадското сърдечно-съдово общество (CCS), зависимата от упражненията стабилна ангина пекторис е разделена на четири степени на тежест според функционалните критерии:

Класификация на тежестта на ангина пекторис според Канадското сърдечно-съдово общество

CCS 1	Нормалните дейности (ходене, изкачване на стълби) не водят до ангина. Това се случва само при много напрегнат, бързо настъпващ или дългосрочен стрес на работното място или в свободното време.
CCS 2	Бързото ходене или изкачване на стълби, упражненията след хранене, студ, вятър, емоционален стрес и др. Могат да причинят припадък. Припадъците са възможни само през сутрешните часове след събуждане. Пациентите от клас CCS 2 трябва да могат да изминат приблизително 200-400 метра на равен терен при нормални условия на околната среда или да се изкачат по етаж на стълби с нормално темпо.
CCS 3	Значителни ограничения при нормални дейности: Ангина вече при ходене на повече от 100-200 метра по равен участък или при нормално изкачване на стълби.
CCS 4	Цялата физическа активност води до дискомфорт. Ангината може да присъства и в покой.

Нестабилна ангина пекторис

Нестабилната ангина пекторис принадлежи към острия миокарден инфаркт и внезапната сърдечна смърт към острия коронарен синдром (ОКС). Изведнъж може да се появи „неочаквано“ и да причини симптоми, които се различават от тези при стабилна ангина пекторис. В около една пета от случаите се превръща в остър инфаркт. Само клиничната картина не може да разграничи нестабилната ангина пекторис от острия инфаркт на миокарда. Следователно всички пациенти трябва да бъдат внимателно наблюдавани медицински, докато определено може да се изключи инфаркт.

Разграничават се следните форми:

De novo ангина: първа поява на ангина пекторис при пациенти без симптоми преди това.
Крещендо ангина: Ангината се предизвиква от все по-малко стрес, симптомите се влошават от атака в атака, появяват се на по-кратки интервали или продължават по-дълго.
Ангина в покой: Възниква без усилие и показва значително стесняване на коронарните артерии. Има висок риск от инфаркт на миокарда.
Ангина на Принцметал: Редка специална форма на нестабилна ангина пекторис, известна също като вариантна ангина. Развива се независимо от стреса, особено в покой и в ранните сутрешни часове, поради временна исхемия на миокарда в резултат на коронарен спазъм и понякога причинява силна болка. Миокардният инфаркт рядко се развива от ангина на Prinzmetal.

Епидемиология

Жените на средна възраст са по-склонни да страдат от ангина, отколкото мъжете. Това се обяснява с голямото разпространение на функционални коронарни заболявания като микроваскуларна ангина при жените. В напреднала възраст ангината пекторис се среща по-често при мъжете, отколкото при жените.

Според проучване, публикувано през 2013 г., ИБС и следователно основната причина за ангина пекторис е едно от най-важните широко разпространени заболявания с преобладаване през целия живот от 9,3% (95% ДИ 8,4-10,3%) при 40-79-годишните. Освен че е мъж и е по-възрастен, по-ниският социален статус е свързан и с по-високо разпространение на ИБС през целия живот (включително миокарден инфаркт).

причини

Най-честата причина за ангина пекторис е ИБС поради атеросклероза. Други (редки) причини са:

Коронарни спазми (ангина на Принцметал)
Синдром на Kounis в резултат на реакция на свръхчувствителност (алергия, анафилаксия)
Микроваскуларна дисфункция.

Коронарните спазми и синдромът на Kounis също могат да доведат до инфаркт.

Патогенеза

Ангината е резултат от дисбаланс между доставката на кислород и търсенето на кислород в миокарда. Исхемията в миокарда причинява ангиналните симптоми. Повечето ангина пекторис се основава на промени в един или повече коронарни съдове, причинени от атеротични плаки в хода на ИБС. Докато плаките са все още относително малки, дефицитът на кислород възниква само когато сърцето е по-активно, например когато пациентът е физически или емоционално стресиран. Колкото по-напред атеросклерозата напредва, толкова по-бързо има недостатъчно снабдяване с кислород в съответната коронарна зона, дори при ниска експозиция. Исхемията на миокарда може да бъде причинена и от нарушения на микроциркулацията или вазоспазми.

Симптоми

Повечето стенокардии се предизвикват от физически или психологически стрес. Характерни за ангина пекторис са тъпи, притискащи или свиващи болки в гърдите. Болката рядко става изгаряща. По правило болката се локализира в областта на гръдната част, но в редки случаи може да се появи и вляво или вдясно или в коремната област. Болката често излъчва в ръцете (особено лявата ръка), долната челюст, врата, гърба или горната част на корема.
Прави се разлика между типична ангина пекторис, която показва висока вероятност за ИБС, и атипична ангина пекторис, при които диференциалните диагнози за ИБС трябва да бъдат по-внимателни.

Типична ангина пекторис

Типичната ангина пекторис се характеризира с честата поява на следните три симптома:

гръдна гръдна болка
симптомите могат да бъдат провокирани от физически стрес или емоционален стрес
Подобряване на симптомите чрез почивка и/или с приложение на нитро препарати.

Атипична ангина пекторис

При атипична ангина пекторис се появява гръдна болка или дискомфорт, който не показва една от горните точки, като например не подобряване на дискомфорта при почивка или нитро препарати. ИБС може да присъства и при атипична ангина пекторис, но на възможните диференциални диагнози за болка в гърдите трябва да се обърне по-голямо внимание.

Диагноза

При диагностициране на стабилна ангина пекторис се дава приоритет на подозрението за ИБС. В случай на нестабилна ангина пекторис, разграничението от инфаркт на миокарда е на преден план.

Анамнеза: фамилна анамнеза, рисков профил на ИБС, типични или атипични симптоми, еквиваленти на ангина (напр. Диспнея).
Физически преглед: кръвно налягане (хипертония), ксантелазма (мастни натрупвания в кожата на клепачите), arcus lipoides corneae (арка на стареца), сърдечна аускултация, пулс спалпация, брахиокрурална разлика в кръвното налягане.
ЕКГ в покой: промени могат да бъдат открити при повече от половината от пациентите с ИБС.
Лаборатория: кръвна картина, липиди, кръвна захар и HbA1c, бъбречна функция, в случай на остър пристъп и нестабилна ангина пекторис също тропонини, креатин киназа (CK, CK-MB).
Ехокардиография.

Ако има допълнителни подозрения:

24-часова EKG
Рентгенова снимка на гръдния кош
Сърдечни тестове за стрес: за първична диагноза на ИБС и за проследяване на хода. Тестовете за сърдечни упражнения са противопоказани при нестабилна стенокардия.
Коронарография.

Клиничната картина на нестабилна ангина пекторис не се различава от остър миокарден инфаркт. В остри случаи ангината пекторис трябва да бъде диференцирана диагностично от инфаркт. Докато диагнозата миокарден инфаркт не може да бъде изключена със сигурност, пациентът трябва да бъде под строг медицински контрол.

Диференциални диагнози при гръдна болка

Има множество диференциални диагнози за симптом на болка в гърдите:

Pleurisy sicca
Спонтанен пневмоторакс
Белодробна емболия
Аневризма разсейва
Езофагит и гастроезофагеална рефлуксна болест
Спазъм на хранопровода
Руптура на хранопровода
Вертебрагенна гръдна болка
Междуребрена невралгия постоянна болка
Фрактура на реброто
Тумори на ребрата или гръдната стена
Синдром на Tietze Болка и нежно подуване на хрущялната костна граница на горните ребра
Остър панкреатит, жлъчни колики
Функционална болка в гърдите: болка, често възникваща в покой или по време на психически стрес (напр. Сърдечен връх).

терапия

Симптоматичното лечение на симптомите на ангина пекторис се състои в приложение на нитрати с кратко действие плюс бета-блокери или калциеви антагонисти с понижаващ сърдечния ритъм ефект със следните опции:

Помислете за блокери на калциевите канали от дихидропиридинов тип, ако сърдечната честота е ниска или непоносимост/противопоказания
Помислете за комбинация от бета-блокери и блокери на калциевите канали от дихидропиридинов тип, ако ангина CCS> II
Лекарства от втори избор: Ивабрадин за непоносимост към бета-блокери, дългодействащи нитрати, никорандил, ранолазин, триметазидин.

Реваскуларизация

Реваскуларизацията чрез перкутанна коронарна интервенция (PCI) или байпас хирургия трябва да се обмисли в следните случаи:

значителна коронарна стеноза
Пост миокарден инфаркт ангина/исхемия
левокамерна дисфункция
Болест на много съдове и/или обширна миокардна исхемия
Стеноза на левия главен ствол.

прогноза

Изразените ангинозни симптоми влошават прогнозата на ИБС. С прогнозна годишна смъртност от 1,2-2,4%, прогнозата за пациенти със стабилна ИБС е относително добра. Следните фактори обаче влошават прогнозата:

нарушена функция на лявата камера и сърдечна недостатъчност
по-голям брой болни съдове
проксимална коронарна стеноза
по-висока степен на стеноза на лезиите
по-изразена исхемия
по-ограничен функционален капацитет
по-възрастна възраст
значителна депресия
изразен ангинозен дискомфорт.

профилактика

За да се предотврати ангина пекторис, се прилагат препоръките за профилактика на ИБС:

Промени в начина на живот: отказване от тютюнопушенето, здравословна диета, редовна физическа активност, повлияване на теглото и нивата на мазнини.
Контрол на кръвното налягане и стойностите на глюкозата.
Вторичната профилактика на пектангична атака се състои също от фармакологична терапия: ASA (евентуално клопидогрел в случай на непоносимост), статини, АСЕ инхибитори или ангиотензинови рецепторни блокери.