Ангина пекторис - етиология, патогенеза, клинична картина (симптоми), диагностика и лечение
Разграничете ангина на натоварване, т.е. ангина пекторис, която се появява по време на тренировка, и ангина в покой.
Възможни са 2 варианта на ангина на покой:
един. Ангина пекторис "минимален стрес" - припадъците се появяват в състояние на привидна почивка, но са причинени от увеличаване на нуждите от миокарден кислород. Тези гърчове обикновено се появяват при легнало положение (включително по време на сън) поради повишен приток на кръв към сърцето и повишен стрес върху миокарда, докато лежите (ангина декубитус) или по време на REM сън.
2. Спонтанна ангина (тоест стенокардия в покой).
Вариант на "ангина на покой" е ангина пекторис, която се появява по време на психоемоционален стрес ("емоционална ангина"). В повечето случаи това е ангина на натоварване (по време на атаки се отбелязва повишаване на сърдечната честота и кръвното налягане), въпреки че коронарната вазоконстрикция също е възможен.
Ангина при натоварване
Основният симптом на ангина при натоварване е появата на болка (дискомфорт) в гърдите по време на тренировка и бързото им изчезване в покой, след прекратяване на упражненията. В повечето случаи продължителността на ангината при натоварване е от 1 до 5 минути (често 1-3 минути, в зависимост от това колко бързо пациентът спира да тренира). Характеризира се с усещане за притискане, тежест, спукване, изгаряне зад гръдната кост (тези усещания обикновено се наричат „ангинална болка“). Типично облъчване на болковите усещания е вляво и по вътрешната повърхност на лявата ръка. Въпреки това могат да се наблюдават и нетипични варианти на естеството, локализацията и облъчването на болковите усещания. Основната характеристика е връзката с физическата активност. От допълнително значение е ясният ефект от приема на нитроглицерин (особено ефектът от профилактичния прием на нитроглицерин - преди тренировка).
Ангина при упражнения се нарича още стабилна ангина. Това подчертава възпроизводимия му характер. След установяване на наличието на ангина на натоварване при пациент, е необходимо да се определи функционалният клас (FC) на ангина пекторис:
FC I - "латентна" ангина пекторис. Припадъците се появяват само при екстремен стрес. Много е трудно клинично да се диагностицира латентна ангина пекторис, необходимо е да се използват инструментални методи за изследване.
II FC - пристъпи на ангина пекторис се появяват при нормално натоварване: при бързо ходене, при изкачване на стълби (повече от 1 етаж), със съпътстващи неблагоприятни фактори (например при психоемоционален стрес, при студено или ветровито време, след хранене).
III FC - рязко ограничение на физическата активност. Атаките се случват с леко натоварване: при ходене със средно темпо под 500 м, при изкачване на стълби до 1-ви етаж. Понякога гърчове се появяват в покой (обикновено в легнало положение) или с психо-емоционален стрес.
IV FC - невъзможност за извършване на каквото и да е, дори минимално натоварване без появата на ангина пекторис. Ангина атакува в покой. Повечето пациенти имат анамнеза за миокарден инфаркт, признаци на циркулаторна недостатъчност.
При типична („класическа“) ангина на натоварване диагнозата е почти напълно установена въз основа на анамнезата. За документиране на исхемия и атипични прояви („синдром на атипичната болка“) трябва да се използват допълнителни инструментални методи за изследване. Основният метод за документиране на миокардната исхемия е чрез тестване на упражнения. В повечето случаи се използва ЕКГ запис по време на тренировка. По време на тренировка пациентите изпитват ангина при натоварване и/или ЕКГ се появяват признаци на исхемия. Признак за миокардна исхемия е „исхемичното“ изместване на ST сегмента. В допълнение към ЕКГ, при извършване на тест за натоварване се използва ехокардиография или радиоизотопна миокардна сцинтиграфия. В случаите, когато пациентът не е в състояние да извършва физическа активност, се използват фармакологични тестове, сърдечен ритъм или ежедневно ЕКГ мониториране.
Спонтанна ангина
Ангина при натоварване възниква поради увеличаване на нуждите от миокарден кислород ("вторична ангина"). В същото време засегнатите коронарни артерии не са в състояние да осигурят адекватно увеличение на коронарния кръвен поток. Спонтанната ангина пекторис се появява в покой, без повишаване на сърдечната честота и кръвното налягане. Спонтанната ангина се причинява от първично намаляване на коронарния кръвен поток поради спазъм на коронарните артерии. Поради това често се нарича "вазоспастична" ангина.