Анестезия при раждане

Пациентите в раждане трябва да бъдат съветвани относно различните методи за обезболяване на труда. През годините са приети множество фармакологични и нефармакологични методи за обезболяване. От тях най-популярна е невроаксиалната или регионална аналгезия. Възможните техники за регионална анестезия включват епидурална аналгезия, спинална аналгезия (понякога наричана интратекална или субарахноидна) или комбинация от гръбначна и епидурална аналгезия. Около 60% от родилките избират регионална анестезия за облекчаване на болката.

Контракциите на матката и разширяването на маточната шийка причиняват висцерална болка. Тази болка се предава чрез бавно движещи се нервни влакна, които придружават симпатиковите нерви и навлизат в гръбначния мозък на ниво T10-L1. С напредването на раждането, спускането на главата на плода и натискът върху тазовото дъно, влагалището и перинеума генерират соматична болка, която се предава от пудуалните нерви S2-4. Тази бърза, соматично задвижвана болка е трудна за блокиране.

При акушерски пациенти регионалната анестезия се отнася до пълно или частично блокиране на болката под гръбначния стълб T8-T10, заедно със степен на двигателен блок, в зависимост от използваните средства. В допълнение към аналгезията на труда, тя може да улесни атравматичното вагинално раждане на близнаци, недоносени бебета и такива с тазови предлежания. Той също така помага да се контролира кръвното налягане при жени с прееклампсия, като облекчава болката и изчиства хемодинамичните ефекти от маточните контракции, свързани с болезнен отговор при пациенти с други медицински усложнения.

Възприемане на болката при бременност:
Факторите, които влияят върху възприемането на болката при бременност в сравнение с негравиалния статус, включват:
- страх от болка - може да бъде първичен (особено при обезсилване, свързан със съществуващ психологически терен) или вторичен (резултат от предишен негативен опит)
- повишена болезнена податливост поради генерализирана тревожност (свързана с бременността, нейната прогноза, последици за жените)
- положителното отношение към бременността може да увеличи толерантността към болката
- ниво на образование - липсата на информация или дезинформация може да изостри болката
- възраст/паритет - младите жени могат да имат повишена толерантност към болката, а по-възрастните многородени жени могат да бъдат по-спокойни
- невроендокринна система - половите хормони могат да модулират опиоидната система по време на бременност и да повишат толерантността към болката.

Причини за болка при бременност:главоболие: най-често напрегнато главоболие или мигрена, както с тригери, така и с подобно лечение. Рецидив може да се дължи на избягване на аналгетици по време на бременност, но главоболието се подобрява през първия триместър. Важно е да се изключат депресия, недоспиване, прееклампсия, субарахноидален кръвоизлив, мозъчни тумори. Лечението включва болкоуспокояващи и бета-блокери, ако болката е силна и се повтаря.
Болка в гърба:
Среща се при около 50% от бременните жени. Той се подчертава от съществуващи проблеми, многообразие и старост. Ранната му поява през първия триместър предполага, че наддаването на тегло не е единственият фактор; Включени са невронни и ендокринни механизми (релаксин, секретиран от жълтото тяло, омекотява връзките, за да позволи приспособяване на развиващия се плод и улеснява вагиналното раждане, като се счита, че допринася за проблеми с гърба). Препоръчват се физиотерапия и аналгетици.
Болка в корема: тя е неспецифична и често срещана по време на бременност и понякога може да бъде тежка; счита се, че е свързано с физическото присъствие на уголемената матка и налягането на органите. Омекотяването на връзките чрез освобождаване на релаксин може да причини силна надпубисна болка.

Механизми и характеристики на болката при раждането:

Първият етап: контракции на матката и разширяване на долния маточен сегмент и шийката на матката, за да позволи на плода да премине.
Втори етап: високото налягане, оказано от презентацията върху чувствителните тазови структури и от разтягането на съседните структури.
Последици от раждането и болката при раждане:
Болката от раждането и раждането може да има неблагоприятни психологически и физиологични последици:
- дихателна: причинява хипервентилация и хипокапния с дихателна ацидоза
- сърдечно-съдови: увеличава сърдечния дебит и кръвното налягане чрез симпатикова активност, проблематично при сърдечни заболявания и прееклампсия; увеличаването на венозното връщане, свързано с маточните контракции, също може да допринесе
- невроендокринна: повишена секреция на катехоламини с риск от маточно-плацентарен констриктив
- стомашно-чревни: ефектът от раждането върху изпразването на стомаха и киселинността е неясен, въпреки че се предполага забавено изпразване и повишена секреция на киселина; известен е стомашен застой, причинен от опиоиди
- Психологически: Трудният труд е замесен в допринасяне за дългосрочен емоционален стрес, с потенциални неблагоприятни последици за психичното здраве на майката и семейните отношения.

Контрол на болката при раждане:

Нефармакологични:
- психологическо обучение: партньор и близки роднини, подходяща среда за релаксация, психопрофилактика, техники за положителна кондиция и релаксация.
- хипноза: изисква обучен хипнотизатор (10-20% от жените не са податливи на хипноза и страничните ефекти включват тревожност
- ароматерапия, рефлексология и акупунктура: тяхната роля ще бъде ограничена
- транскутанна електрическа нервна стимулация: често се използва в началото на раждането и при ниски нива на болка, но ефективността му при раждането не се подкрепя от систематични проучвания
- други: техники за коремна декомпресия и разсейване.

Системна анестезия при раждане:

парентерално:
- чисти опиоиди: петидин, морфин, диаморфин; отскоро фентанил и ремифентанил. Много от очевидно аналгетичните ефекти се дължат на седация. Всички лесно преминават през плацентата, като майката и бебето изискват наблюдение по време на раждането.
- смесени агенти: мептазинол, трамадол: не показват висока ефективност или безопасност в сравнение с традиционните опиоиди.
вдишване:
- Азотен оксид: наличен е предварително смесен 50:50 с кислород в много страни, където се използва широко, но с ограничена ефективност; може да причини гадене, сънливост или еуфория и може да взаимодейства с опиоиди, причинявайки десатурация на майката
- летливи агенти: повечето са проучени и е установено, че са полезни, макар и ограничени от трудности при доставка и странични ефекти, особено седация.

Регионална анестезия при раждане:

Показания за регионална аналгезия при раждане:

Противопоказания за регионална анестезия при раждане:

Анестетици, използвани при анестезия при раждане:

Използват се различни класове болкоуспокояващи епидурална анестезия и Гръбначен включително местни анестетици, опиоиди и адренергични агонисти. Местните анестетици сами по себе си могат да предизвикат адекватна радова аналгезия. Концентрацията на местната упойка, необходима за поддържане на аналгезия, причинява двигателно запушване. Приемането на единичен опиоид предизвиква умерена аналгезия в началото на раждането, но дозата, необходима за поддържане на резултатите, причинява значителни странични ефекти. а опиоид прилаган самостоятелно не предизвиква адекватна аналгезия във втория етап на раждането или раждането. Когато се използва заедно с местна упойка има бърз ефект по време на раждането с минимални странични ефекти.

Местни анестетици:
Бупивакаин се използва по-често за гръбначна аналгезия. Участвала е в множество случаи на сърдечен арест при раждане. Кардиотоксичността му е трудна за отлагане.
Ропивакаин е изомер на бупивакаин, който причинява двигателен блок и кардиотоксичност по-рядко. Ефективността му е 60% в сравнение с бупивакаин. Днес лидокаинът се използва по-рядко като основен агент за обезболяване на труда. Недостатъците му включват: по-малко диференциален нервен блок, по-кратка продължителност на действие, висока асоциация с преходни неврологични симптоми. Неврологичните симптоми се проявяват като преходна болка или дизестезия на краката и седалището, която продължава няколко дни след интратекално приложение. По-тежко е свързването на синдрома на опашката.

опиоиди:
Сред най-използваните опиоиди, фентанил и суфентанил са по-разтворими в липиди, което води до по-бързо начало на аналгезия, кратка продължителност на действие и минимални странични ефекти. Морфинът се използва и за регионална аналгезия. Той обаче има ниска разтворимост в липидите, с бавно начало на действие, продължителна продължителност на аналгезия и висока честота на странични ефекти.
Регионалният опиоиден блок предизвиква аналгезия, но не и хирургична анестезия. Ефектът е полезен за пациенти, които искат облекчаване на болката, но също така и участие в раждането. Ако се наложи хирургична манипулация, местните анестетици трябва да се прилагат епидурално или спинално.
Епинефринът ускорява появата на аналгезия и увеличава продължителността на действие, като по този начин намалява нуждата от по-високи концентрации на местни анестетици. За съжаление това е свързано с двигателни блокове и токолитични ефекти.