Анемия при пациенти в напреднала възраст; Списание Гален
Ръководител на работата UMF Карол Давила, доктор по медицина
Първичен лекар по вътрешни болести, Спешна клинична болница Флореаска
Анемичните синдроми са често срещани при пациенти в напреднала възраст, като разпространението им нараства с възрастта. От гледна точка на клиничните прояви, появата на симптоми на анемия при възрастните хора е коварна, типичните симптоми като умора, астения и диспнея не са специфични, пациентите са склонни да ги приписват на напреднала възраст. Анемията при хронични заболявания е най-честата форма на анемия при възрастните хора, последвана от желязодефицитна анемия, дефицит на витамин В12 и фолиева киселина, миелодиспластични синдроми.
Ключови думи: анемия, възрастни хора.
Анемичните синдроми са често срещани при пациенти в напреднала възраст, като разпространението им нараства с възрастта. По отношение на клиничните прояви, появата на анемия при възрастните хора е коварна, типичните симптоми като умора, слабост и диспнея не са специфични и при пациенти в напреднала възраст обикновено се приписват на старостта. Анемията на хронично заболяване е най-честата форма на анемия при пациенти в напреднала възраст, последвана от желязодефицитна анемия, дефицит на витамин В12 и фолиева киселина, миелодиспластични синдроми.
Анемичните синдроми са често срещани при пациенти в напреднала възраст, като разпространението им нараства с възрастта (1,2,3,4). Епидемиологичните проучвания установяват, че честотата на анемията е между 8-44% при възрастните хора, като най-висока е при мъжете над 85 години (1,2,3).
Тази повишена честота на анемия при възрастните хора доведе до хипотезата, че по-ниските нива на хемоглобин биха били нормална последица от стареенето. Има обаче поне две причини, поради които анемията трябва да се счита за признак на основно заболяване. Първо, повечето възрастни хора поддържат нормално ниво на хемоглобин и хематокрит в кръвта си, и второ, при повечето пациенти в напреднала възраст с анемия може да се открие патологична причина за тази анемия (5).
От гледна точка на клиничните прояви, появата на симптоми на анемия при възрастните хора е коварна, типичните симптоми като умора, астения и диспнея не са специфични, пациентите са склонни да ги приписват на напреднала възраст. Бледността на кожата може да бъде важна диагностична следа, но често може да бъде трудно забележима при възрастните хора. Бледността на конюнктивата е ценен знак, нейното присъствие трябва да предупреди лекаря за извършване на кръвна картина (6). В допълнение към бледността на конюнктивата, пациентите с хронични заболявания могат да получат влошаващи се симптоми на тези заболявания, като влошаване на симптомите на сърдечна недостатъчност, когнитивно увреждане, замаяност или апатия.
Кохортните проучвания при възрастни хора установяват, че хроничните заболявания и дефицитът на желязо са чести причини за анемия (2,5). При 15-25% от анемичните пациенти в напреднала възраст не се открива причина.
Оценката на възрастния пациент с анемия е подобна на тази на младия пациент и включва търсене на признаци на стомашно-чревно кървене, хемолиза, хранителни дефицити, злокачествени заболявания, хронични инфекции (като подостър ендокардит), чернодробно или хронично бъбречно заболяване. При пациенти без очевидни признаци на основно заболяване първоначалната лабораторна оценка трябва да включва пълна кръвна картина, индекси на еритроцитите, брой ретикулоцити и цитонамазка от периферна кръв.
Диагностичните алгоритми, използвани за оценка на по-младите пациенти, се основават на средния обем на еритроцитите. Тези алгоритми са по-малко полезни при възрастните хора, тъй като често класическите промени в обема на еритроцитите не се срещат при възрастни хора с анемия. При повечето възрастни хора с анемия еритроцитните индекси показват нормохромна нормоцитна анемия (7,8).
Анемията при хронични заболявания е най-честата форма на анемия при възрастните хора (9,10). Много заболявания са свързани с анемия. Хематологичната аномалия при хронична анемия на заболяването е нарушена способност за използване на желязо, което се съхранява в ретикулоендотелната система. Обяснението за неотделянето на желязо от ретикулоендотелната система не е известно, но експертите предполагат, че това би било защитен отговор на тялото (11). Желязото в ретикулоендотелната система не е налично за бактериален растеж или еритропоеза. Пациентите с анемия и хронично заболяване имат лека до умерена анемия, която има тенденция да корелира с тежестта на основното заболяване, въпреки че анемията рядко достига нива на хемоглобин под 10 g/dL. При анемия от хронични заболявания еритроцитите обикновено са нормохромни нормоцитни, само 1/3 от пациентите с микроцитоза (8).
Диференциация на анемията от хронични заболявания от желязодефицитна анемия
Желязодефицитната анемия е основното хематологично състояние, което трябва да се има предвид при диференциалната диагноза на анемия при хронични заболявания (12,13). Както анемията с дефицит на желязо, така и хроничната анемия са придружени от ниски серумни нива на желязо, със или без микроцитоза. Общият капацитет за свързване на желязо (CTLF) има тенденция да се увеличава, когато отлаганията на желязо намаляват и намаляват, когато се увеличават. При класическа желязодефицитна анемия CTLF е по-голяма от 400 µg/dL (72 µmol/L). При хронична анемия на заболяването CTLF обикновено е ниска, не само защото отлаганията на желязо са високи, но и защото трансферинът е нисък при наличие на остър или хроничен стрес. Нивата на серумен феритин са най-полезният тест, който разграничава анемията от хроничната желязодефицитна анемия при 70% от пациентите (14). Феритинът може също да бъде реагент с остра фаза при чернодробно увреждане и при някои видове тумори, при които серумният феритин се повишава до нормално ниво, дори при наличие на дефицит на желязо. В някои случаи, когато са възможни както железен дефицит, така и хронична анемия, аспирацията на костен мозък често е единственият начин да се установи истинската причина за анемия.
Няма специфично лечение за анемия при хронични заболявания, с изключение на лечението на основното заболяване. Изглежда лечението с желязо не носи ползи. Еритропоетинът може да бъде полезен при някои пациенти с анемия поради хронично заболяване. Дозата е 50-100 U/Kg 3 пъти седмично и може да се увеличи до 150 U/Kg на доза, ако отговорът на по-ниски дози не е адекватен.
АНЕМИЯТА ЗА НЕДОСТАТЪК НА ЖЕЛЕЗА, втората най-честа причина за анемия при възрастните хора, обикновено е резултат от хронично стомашно-чревно кървене, причинено от гастрит, предизвикан от нестероидни противовъзпалителни лекарства, язви, рак на дебелото черво, дивертикули или ангиодисплазия. Хроничната загуба на кръв поради рак на пикочно-половите пътища, хронична хемоптиза и нарушения на коагулацията могат да причинят дефицит на желязо, но са по-редки причини. При възрастните хора желязодефицитната анемия може да се появи или поради недостатъчен прием, или поради лоша абсорбция.
Нивата на серумен феритин са най-добрият метод за диагностициране на желязодефицитна анемия. Ако нивото на серумния феритин е под 15 ng/mL (15 µg/L), дефицитът на желязо е почти сигурен (14). Недостигът на желязо е малко вероятно, ако нивата на серумен феритин са по-големи от 100 ng/ml. Въпреки че нивото на феритин между 15-100 ng/ml е умерено предсказващо за желязодефицитна анемия, пациентите с това ниво могат да имат желязодефицитна анемия, анемия поради хронично заболяване или и двете. Ако е необходимо да се направи разлика между формите на анемия или ако пациентът не реагира на терапия с желязо, може да се наложи пункция на костния мозък за директна оценка на железните отлагания.
Диагнозата на желязодефицитна анемия при възрастни хора изисква оценка на стомашно-чревния тракт като възможен източник на кървене. В 20-40% от случаите източникът е в горната част на храносмилателния тракт, при пептична язва, гастрит, езофагит или рак на стомаха (15,16). Мястото на кръвоизлив е в дебелото черво в 15-30% от случаите: рак на дебелото черво, ангиодисплазия, полипи или колит (15,16). При 10-40% от възрастните пациенти с храносмилателни кръвоизливи източникът остава неидентифициран (15,16).
В допълнение към лечението на причината за кървене се изисква добавяне на желязо. Обичайната препоръчителна доза елементарно желязо е 50-100 mg 3 пъти на ден; по-ниска доза от 325 mg железен сулфат може да сведе до минимум страничните ефекти и да подобри съответствието (17). Тази доза, еквивалентна на около 97,5 mg елементарно желязо, обикновено е достатъчна за възстановяване на железните отлагания, макар и с по-ниска скорост. Ретикулоцитозата обикновено се появява една седмица след започване на перорално добавяне на желязо. Ако броят на ретикулоцитите се увеличи, но анемията не се подобри, трябва да се има предвид или неадекватно усвояване на желязо, или продължително кървене. Интравенозната терапия с желязо може да бъде полезна при пациенти с железен дефицит, които не се повлияват от орална терапия.
Дефицитът на витамин В12 е труден за диагностициране при възрастни хора. Само 60% от пациентите с дефицит на витамин В12 са анемични (18). В допълнение, неврологичните симптоми на дефицит на В12 могат да се проявят, преди пациентът да стане анемичен (19). Въпреки че анемията с дефицит на B12 обикновено е макроцитна и мегалобластна, тя може да бъде и нормоцитна или дори микроцитна. Недостигът на витамин В12 рядко е резултат от недостатъчен прием, с изключение на вегетарианците. Честа причина е намалената чревна абсорбция на В12. Пернициозната анемия е класически пример за състояние, което причинява намалена чревна абсорбция на витамин В12. При пернициозна анемия липсата на присъщ фактор е резултат от разрушаването на стомашните париетални клетки от автоимунни антитела. Може да се появи и при пациенти с разстройства на тънките черва и бактериална пренаселеност.
Лечението се състои в добавки с витамин В12, парентерално или орално. Дозата е 1000 µg интрамускулно, дневно в продължение на една седмица, след това седмично в продължение на един месец, след това месечно. Доказано е, че оралната терапия с 1000-2000 µg витамин В12 дневно е толкова ефективна, колкото интрамускулните инжекции (20).
АНЕМИЯТА ЗА НЕДОСТАТЪЧНОСТ НА ФОЛАТА възниква в резултат на недостатъчен прием на храна. Дефицитът на фолиева киселина класически причинява макроцитна анемия, въпреки че 25% от пациентите в старческа възраст с дефицит на фолиева киселина имат нормоцитна анемия (8). Симптомите са подобни на тези при недостиг на витамин В12. Серумните нива на хомоцистеин са повишени при 90% от пациентите с дефицит на фолиева киселина и могат да бъдат полезни за откриване на дефицит на фолиева киселина при пациенти с ниски нормални серумни нива на фолиева киселина (21). Идентифицирането на дефицит на витамин В12 е важно, тъй като анемията с дефицит на витамин В12 се подобрява след лечение с фолиева киселина, но терапията с фолиева киселина не облекчава неврологичните увреждания, причинени от дефицит на В12. Фолиево-дефицитната анемия се лекува с фолиева киселина 1 mg/ден.
МИЕЛОДИСПЛАЗИЧНИЯТ СИНДРОМ е по-рядка причина за анемия. Характеризира се с дефект в развитието на една или повече клетъчни серии. Трябва да се има предвид миелодиспластичен синдром, когато анемията е придружена от аномалии на левкоцитите или тромбоцитите. Диагнозата се установява след пункция на костния мозък.
10. Cash JM, Sears DA. Анемията на хроничното заболяване: спектър от асоциирани заболявания при поредица от неселектирани хоспитализирани пациенти. Am J Med 1989; 87: 638-44.
11. Kent S, Weinberg ED, Stuart-Macadam P. Етиологията на анемията при хронични заболявания и инфекции. J Clin Epidemiol 1994; 47: 23-33.
12. Guyatt GH, Patterson C, Ali M, Singer J, Levine M, Turpic I, et al. Диагностика на желязодефицитна анемия при възрастни хора. Am J Med 1990; 88: 205-9.
13. Guyatt GH, Oxman AD, Ali M, Willan A, McIlroy W, Patterson C. Лабораторна диагностика на желязодефицитна анемия: общ преглед J Gen Intern Med 1992; 7: 145-53 [публикувано съобщение се появява в J Gen Intern Med 1992; 7: 423].
14. Kis AM, Carnes M. Откриване на дефицит на желязо при анемични пациенти със съпътстващи медицински проблеми. J Gen Intern Med 1998; 13: 455-61.
15. Гордън SR, Смит RE, Power GC. Ролята на ендоскопията при оценката на желязодефицитна анемия при пациенти на възраст над 50 години. Am J Gastroenterol 1994; 89: 1963-7.
16. Rockey DC, Cello JP. Оценка на стомашно-чревния тракт при пациенти с желязодефицитна анемия. N Engl J Med 1993; 329: 1691-5.
17. Balducci L, Saba HI. Хематологични заболявания и разстройства. В: Reuben DB, Yoshikawa TT, Besdine RW, eds. Програма за преглед на гериатрията: основна учебна програма в гериатричната медицина. 3D изд. Ню Йорк, Ню Йорк: Американско общество за гериатрия, 1996: 314-8.
18. Joosten E, Ghesquiere B, Linthoudt H, Krekelberghs F, Dejaeger E, Boonen S, et al. Горна и долна стомашно-чревна оценка на пациенти в напреднала възраст, които имат дефицит на желязо. Am J Med 1999; 107: 24-9.
19. Nexus E, Hansen M, Rasmussen K, Lindgren A, Grasbeck R. Как да диагностицираме дефицита на кобаламин. Scand J Clin Lab Invest 199; 219: 61-76.
20. Kuzminski AM, Del Giacco EJ, Allen RH, Stabler SP, Lindenbaum J. Ефективно лечение на дефицит на кобаламин с перорален кобаламин. Кръв 1998; 92: 1191-8.
21. Savage DG, Lindenbaum J, Stabler SP, Allen RH. Чувствителност на серумна метилмалонова киселина и определяне на общия хомоцистеин за диагностициране на дефицит на кобаламин и фолиева киселина. Am J Med 1994; 96: 239-46.