Anatomie.doc
Документи
АНАТОМИЯ Синдром на коронарната сърдечна недостатъчност Ангина пекторис
ТУФИС ВИКТОРИЯ I - медицинска сестра
СИНДРОМ НА КОРОНАРНАТА НЕДОСТАТЪЧНОСТ
Определение: Междинният синдром (остра коронарна недостатъчност, прединфаркт, предстоящ инфаркт, микроинфаркт, междинен синдром) е форма на преход от ангина пекторис към инфаркт, по-тежко състояние на ангина от ангина пекторис, при което липсват признаци на миокардна некроза, но което може да се превърне в инфаркт.
Проявява се в няколко клинични форми, но има две характерни: - стара ангина, при която болките стават по-чести; - Последващи болезнени припадъци - появяващи се след все по-малко усилия или дори в покой; Болката няма видима причина, по-интензивна и продължителна, отстъпва по-трудно или не в покой и нитроглицерин. В други случаи това е първа атака на ангина, с висока продължителност и интензивност, но без ЕКГ и биологични признаци. По принцип болката има характер, местоположение и ирадиация на ангина, но продължава повече от 20 минути.
Пулсът и кръвното налягане са нормални или повишени при криза, нарушенията на ритъма са редки, пациентът е трескав. Лабораторните признаци (V.S.H., левкоцитоза, фибриноген, ензими) са непроменени, рядко дискретно повишени, но бързо обратими. Определената диагноза се поставя чрез ЕКГ.
Не всички форми прогресират до инфаркт. Основната причина е коронарната атеросклероза.
Симптоматология Функционални прояви. В някои случаи IC (коронарна недостатъчност) се понася добре. Понякога има субективни разстройства. Сред тези по-чести са усещанията за силни пулсации, за силни удари на шийните съдове (по-подчертани в легнало положение), усещания за пулсации в шията в резултат на пулсациите на лютната. Поради промени в налягането в мозъчните съдове, виене на свят може да се появи и при смяна на позицията, пулсиращо главоболие, звънене в ушите. Появата на диспнея при натоварване изразява инсталирането на декомпенсация на лявата камера. Ангина пекторис може да бъде свързана с I.C.
Клинични признаци. Сърдечни признаци. При проверка понякога ударът на върха изглежда голям, разпростиращ се на по-голяма площ. При палпация връхният шок може да се намери отдолу (шесто пространство или дори седмо ляво междуребрие). Усещането, възприемано от ръката, която палпира удара на върха, подобно на топче с повишена консистенция, което удря във всяка систола палмарната повърхност на ръката, се нарича шок ендме (описано от Bard). Наличието на глобуларен шок изразява увеличаване на обема на лявата камера.
Аускултацията подчертава съществения елемент за разпознаване на I.A., а именно диастоличния шум. Мястото, в което се възприема с максимална интензивност, се намира в горната трета на гръдната кост или в левия й ръб близо до междуребрения хрущял III. Диастоличният шум е по-интензивен в началото на диастолата. Дъхът на И.А. има сладък аспириращ печат: излъчва се от левия край на гръдната кост, надолу; понякога се спуска до десния си ръб. В случаите, когато диастоличният шум е труден за възприемане, препоръчително е пациентът да бъде повдигнат в седнало положение или в ортостатизъм, с торс, наведен напред. Понякога диастоличният шум може да бъде пиолетен или музикален, аспект, срещан в I.A. атероматозен, в I.A. с бактериален или травматичен ендокардит. Съществуването на систоличен шум с умерена интензивност, тежък, с облъчване на ключицата, може да бъде резултат от увеличена скорост на изтласкване на вентрикулите, постигане на функционална аортна стеноза.
По-често срещано е пресистоличното хриптене отгоре, описано от Флинт, което се превръща във функционална митрална стеноза, причинена от изтласкването на митралната клапа от рефлуксиращата кръвна вълна.
Наличието на мезосистоличен клак (сух, кратък шум), произведен от рязко прекъснато аортно разтягане, също означава IC. значение.
Периферни знаци. В I.C. бледността на лицето може да се види чрез рефлекторна вазоконстрикция (ако анемията се елиминира от бактериален ендокардит).
Артериална хиперпулсативност - има достатъчно, резки сънни удари, съставляващи артериалния танц. Движението на главата в ритъма на артериалните удари се нарича знак на Мусет. Преувеличеният каротиден пулс може да се предаде на сливиците, като по този начин се появява пулсът на амигдалата. Можете също така да откриете пулса на матката, зеничния ханш (миоза в систола и мидираза в диастола), преувеличения пулс на ретиналните артерии при офталмоскопско изследване. Всяка видима артерия може да бъде хиперпулсивна. При палпация артериалният пулс е широк, рязък и потискащ (пулс на Кориган). Ако предното лице на предмишницата е покрито с моста на дланта, се възприемат силни артериални удари (знакът на маншета или знакът на водния чук). Капилярният пулс може да бъде подчертан на нивото на подногтевата дерма или чрез леко компресиране на ръба на нокътя, или чрез триене на кожата на челото до появата на еритематозна област. Признакът се състои в редуването между червения цвят и бледността на кожата, ритмично от артериалния пулс.
Най-важният периферен признак е повишаването на диференциалното налягане, постигнато чрез намаляване на диастолното налягане и до известна степен чрез повишаване на систолното налягане.
При аускултацията на бедрената артерия, упражнявайки лек натиск със знамето на стетоскопа, се чува двоен систоличен и диастоличен шум (описан от Duroziez) поради увеличената скорост на кръвната вълна, с промяната на посоката в систола и диастола.
Двойният тон (описан от Траубе) се състои в възприемането на два шума, единия систоличен и другия диастоличен, по-слаб, ако се прослушва феморалната артерия, без да се упражнява натиск.
В I.C. Характерните признаци на лява или глобална сърдечна недостатъчност също могат да бъдат забелязани. Ангина пекторис Определение: упражнение ангина пекторис е клинична форма на исхемична болест на сърцето, характеризираща се с пароксизмални болезнени кризи, с ретростернална локализация, които се появяват при натоварване или емоция, продължава няколко минути и изчезват при спиране на причините или прилагане на азотни съединения (нитроглицерин, амил нитрит).
Етиопатогенеза: основната причина (90 - 95%) е коронарната атеросклероза, която се проявява под формата на коронарна стеноза или облитерация и области на некроза и дифузна миокардна фиброза. Аортни валвулопатии, анемия, пароксизмални тахикардии, хипертиреоидизъм и др. са много по-редки причини. Патофизиология: ангина пекторис е израз на остра коронарна недостатъчност поради внезапния дисбаланс, появил се при усилие, между нуждите на миокарда (особено в О,) и възможностите на коронарните артерии. Обикновено коронарната циркулация се адаптира към нуждите на миокарда и може да увеличи усилието 8-10 пъти. Ангина пекторис се появява на фона на хронична коронарна недостатъчност, дължаща се на стенотични коронарни състояния. Задействащи състояния - усилие, емоции и др - те налагат допълнителни усилия върху миокарда, така че са необходими допълнителни O2, но коронарната циркулация с атеросклерозни лезии не е в състояние да увеличи потока му. По този начин възниква остра миокардна исхемия, остра коронарна недостатъчност с натрупване на продукти на катаболизма (млечна киселина, пируват и др.), Които възбуждат локалните нервни окончания и произвеждат болезнения импулс (ангина).
Симптоми: основният симптом е болка, която е свиваща, като нокът, изгаряне или задушаване; и понякога се придружава от тревожност (чувство на страх, страх от непосредствена смърт), е променлива - от смущение или дискомфорт до мъчителна болка. Мястото е представено от средната и долната ретростернална област и прекордиалната област, които пациентите показват с едната или двете длани. Облъчва в раменния и левия гръден крайник, по вътрешния ръб, до последните два пръста, понякога на дясната ръка или двустранно, на врата, мандибулите, зъбната дъга, лопатката. Облъчването не е задължително. Облъчването е важно в предната цервикална област и долната челюст или в двата горни крайника, продължителността е 1 - 3, рядко 10 - 15, а честотата на пристъпите е променлива. Болката се появява при определени състояния: злоупотреба с тютюн, тахикардия, физическо натоварване, обикновено по време на ходене, емоции, обилни ястия, студ или вятър и т.н. Дава незабавно в покой и при прием на нитроглицерин (1 - 2 рядко 3, тест за диференциация). Болезнените гърчове понякога са придружени от сърцебиене, изпотяване, бледност, липотимия, задух, оригване.
Прогнозата е неблагоприятна в случаи с тежка наследственост, анамнеза за инфаркт, диабет, лезии на аортната клапа, ритъмни нарушения и др.
Лечението има за цел да предотврати появата на инфаркт. Обездвижване в леглото, няколко дни, последвано от относителна почивка в продължение на 2-3 седмици, антикоагулантно лечение, коронарни дилататори (Intensain, Persantin, пропранолол), енергично лечение на болка (нитроглицерин, охлаждане на прекордиалната област с Келен, опиат при необходимост), кислород и атеросклероза изчерпва терапевтичния арсенал. Диетата ще бъде балансирана за нормално тегло, нискокалорична за затлъстели. Ще се избягват обилни ястия и след всяко хранене пациентът ще почива 60-90 минути. Като цяло режимът ще бъде този, препоръчан при атеросклероза, затлъстяване, хиперлипопротеинемия. Така че хипохолестеролемичната и понижаваща липидите диета, особено като се избягват мазнини, богати на наситени мастни киселини, ще се бори с аероколия, аерогастрия и запек чрез супозитории с глицерин, приложение на парафиново масло и др. Ще се използват успокоителни и транквиланти (фенобарбитал или циклобарбитал половин таблетка x 2, диазепам 10 mg - половин таблетка x 2, Napoton 2 - 3/ден, Bromosedimn Bromoval, Extraveral и т.н.), когато е необходимо.
-Нитроглицеринът е единственото лекарство с бързи и реални действия. Представен е в таблетки от 0,5 mg или алкохолен разтвор% (тринитрин). Таблетките се прилагат сублингвално, а разтворът - 3 капки също сублингвално. Кризата трябва да изчезне за 1-2 минути и ефектът да продължи 30-60 минути. ако пристъпът на ангина не отшуми след първата таблетка, се прилага втората. Ако болката не изчезне дори и сега, това може да се дължи на междинен синдром или миокарден инфаркт. Нитроглицеринът се прилага и превантивно, когато пациентът ще положи усилия. За да се предотвратят гърчове, има и препарати под формата на мехлем (нитрол), намазан върху водоустойчива хартиена лента, която се нанася през нощта преди лягане, върху областта на гръдната кост или върху предмишницата. Въпреки че се понася добре, нитроглицеринът понякога може да причини неприятни ефекти: темпорални импулси, главоболие, горещи вълни, зачервяване на лицето, ортостатична хипотония. Понякога може да свикне.
-Азотните производни с удължено действие (ретард) се прилагат ежедневно 2 - 3/ден. Сред тях споменаваме: пентаеритрил t.