Анатомични причини за безплодие - Матка д-р Караулеану

Матката е мускулен орган, чиято уникална, но много важна роля е да бъде домакин на евентуална бременност. Той трябва да може да позволи имплантирането на ембриона, да му осигури адекватен хранителен прием чрез обилна васкуларизация, както и да адаптира размерите му според нарастващите космически нужди на бременността.

Ембриология

Матката, макар и един орган, възниква по време на ембриогенезата от прикрепването и сливането на две сдвоени ембриологични структури, наречени канали на Мюлер. Това са две структури с форма на тръба, разположени от двете страни на средната линия на тялото, които мигрират една към друга и се съединяват в средната и долната част. Горната част остава отделна и ще доведе до фалопиевите тръби. Средната част ще роди маточното тяло чрез резорбиране на стените, които влизат в контакт помежду си (средната преграда), така че от двете кухини на каналите на Мюлер ще възникне нова по-голяма кухина, маточната кухина. От долната част ще се роди шийката на матката и горната част на влагалището.

Матката има формата на обърната круша, сплескана отпред назад, около 7-8 см и тежи между 40 и 80 грама.
От анатомична гледна точка той има следните подразделения:
- шийка на матката - е долната част на матката, върху която се вкарва горният край на влагалището
- маточен провлак - е частта, която свързва цервикалното тяло,
- той е с размер около 10 мм
- през третия триместър на бременността се увеличава много по размер, образувайки така наречения долен сегмент
- тялото на матката - е най-важната част от матката от акушерска гледна точка и от своя страна могат да бъдат описани няколко части:
- маточна кухина - е в състояние на бременност виртуално пространство във формата на триъгълник с върха надолу, дълго около 6 см. Той е облицован със специална тъкан, наречена ендометриум, която ще улесни имплантирането на ембриона. По време на бременността мускулните стени, които ограничават маточната кухина, се адаптират чрез увеличаване на маточната кухина във връзка с увеличаването на бременността.
- маточно дъно - намира се над линията на вмъкване на фалопиевите тръби
- маточни рога - страничните области на маточното дъно, свързани с интрамуралните части на фалопиевите тръби.

Матката има редица структурни характеристики.

Лигавицата на матката е слоят, който облицова маточната кухина вътре. Състои се от няколко популации от клетки, подредени в три слоя:
- базален слой, който е резервоарът от клетки, от които се раждат другите два слоя и който се намира в най-дълбокия, в интимен контакт с мускулния слой
- слой, наречен гъбест, в който има много жлези, които имат секреторна роля
- най-повърхностният слой, наречен компакт, в който жлезите се отварят на повърхността и който е този, който осъществява контакт с ембриона, който трябва да се имплантира. Някои от тези клетки са ресничести. От тези три само първият слой, основният слой, е многогодишен. Останалите два слоя са функционални, получават се по повод всеки цикъл, който не е завършен от бременност, чрез елиминиране с всяка менструация.

Сред ендометриалните клетки са многобройни клетки, принадлежащи към имунната система (NK-естествени клетки-убийци, Т-клетки, макрофаги и др.), Кръвоносни съдове, които имат абсолютно забележителни свойства както по време на безплодни цикли, така и по време на бременност (спирални артерии) и стромални клетки. поддържа.

Мускулният е най-добре представеният слой, съставляващ около 80% от дебелината на маточната стена. Изработена е от гладки влакна (не може да се свие доброволно), подредени в няколко слоя и в различни конфигурации (надлъжни, кръгли и спирални). По време на бременността мускулните влакна постепенно се отпускат, за да позволят ергономична адаптация на маточната кухина в крак с развитието на плода.

От външната страна матката е покрита от перитонеума, на предната стена тя се отразява върху маточния мехур около провлака (който по този начин става в предната си част, подобно на шийката на матката, ретроперитонеална структура), а в задната й част перитонеумът се спуска дори под вкарването на влагалището на врата, продължавайки с перитонеума на торбичката на Дъглас. На нивото на двете маточни граници перитонеумът прави две гънки (широки връзки), които приютяват двете маточни артерии, които напояват матката.

Вродени аномалии на матката

Както вече споменахме, в процеса на ембриогенеза женските вътрешни гениталии се раждат чрез свързване и сливане на две ембриологични структури, наречени канали на Мюлер, разположени от двете страни на средната линия на тялото. Горните краища на двата канала не се съединяват, оставайки отделни и се превръщат в двете фалопиеви тръби, докато средната част на каналите на Мюлер се слива, за да образува матката, както и долната част, която се слива, образувайки шийката на матката и горната част на влагалището. Ако в този сложен процес на органогенеза възникнат дисфункции, очевидно анатомичните органи в крайна сметка ще представят структурни аномалии. Тези архитектурни особености на матката могат да повлияят отрицателно на развитието на ембриона или по-късно на плода. Сред най-важните са:

Еднорог матка. Възниква поради липсата на пълно или частично формиране на половината от матката. По този начин се появяват няколко подтипа на тази аномалия:
- Еднорог матка с рудиментарен рог от засегнатата страна, с присъстваща кухина, която не комуникира с маточната кухина, върху която е поставена абсолютно нормална фалопиева тръба.
- Еднорог матка с рудиментарен рог с налична кухина, която комуникира с маточната кухина, също и с нормалната фалопиева тръба.
- Еднорог матка с рудиментарен рог без кухина.
- Уникална матка еднорог, която няма мулианска структура от засегнатата страна.
По принцип бременностите могат да бъдат завършени (около 40% завършват със спонтанен аборт) механизмите на аборта се дължат на липса на разтягане на маточната кухина или лоша васкуларност поради имплантиране на ембриона върху слабо васкуларизираната медиална стена.

Uter didelf. Представлява най-редката мюлерова аномалия. Появява се поради пълната липса на закрепване на двата мюлерови канала, в резултат на което се получават два полукълба с две шийки на матката. Бременността може да бъде завършена, като механизмите за аборт са горепосочените.

Миома на матката

Честно казано не мисля, че в момента има жена, която да не е чувала и да не се страхува от това състояние, наречено миома на матката. За начало, защо се появява миома на матката? С течение на времето се разпространяват множество теории, но теорията за естрогенното господство, присадена върху генетично предразположение, остава. Какво е естрогенно господство? През първия период на менструалния цикъл яйчниците секретират естроген, който насърчава пролиферацията на ендометриума, така че той да е в състояние да „приеме” евентуално оплодената яйцеклетка. След овулацията, във втората част на цикъла, се секретира повече прогестерон, който има ролята да променя пролиферативния стимул, на който е подложен ендометриума, в секреторен стимул, качествен.

Ако прогестеронът не се секретира при оптимални условия, пролиферативният стимул, индуциран от естроген, продължава, така че след определен период от време започват да се появяват проблеми като миома на матката, муковисцидоза на гърдата, рак на ендометриума или гърдата и т.н., които са всички заболявания, характеризиращи се с интензивно разпространение. Така че трайната естрогенна активност, която не се противодейства от прогестерона (така нареченото естрогенно господство) може да има сериозни последици за тялото. Може би се чудите: „Ако естрадиолът е толкова опасен, защо се секретира от тялото?“ Както при холестерола, естрогенът е изключително полезно вещество, но неговото производство трябва да се държи под строг контрол, тъй като излишъкът е вреден. Контролът в този случай се извършва от прогестерон, така че месечният хормонален цикъл на жената е резултат от перфектното сътрудничество между тези два хормона (както в случая на антагонизма Ин-Ян). Екстраполирайки, беше отбелязано, че при определени условия на излишък от прогестерон (бременност) или намален естрогенен внос (менопауза) миомите на матката могат да показват признаци на регресия.

Фиброматозните възли са една от най-честите причини за безплодие и спонтанен аборт. Възелчетата могат да имат редица места, които могат да попречат на процеса на оплождане или имплантирането и развитието на ембриона.
Един от най-често срещаните механизми, чрез които миомата на матката причинява безплодие, е блокирането на един от пътищата на сперматозоидите при пътуването им до яйцеклетката, която трябва да бъде оплодена. По този начин местоположението на възел на истмично ниво може да възпрепятства вътрешния отвор на шийката на матката, така че сперматозоидите да не могат да влязат в маточната кухина. Също така местоположението им на нивото на маточните рога може да блокира достъпа им до фалопиевата тръба с невъзможност за оплождане.
Миома на матката също може да причини спонтанни аборти. Поради техния лош състав на мускулните влакна и повече от лоша васкуларност, ембрионът, който се опитва да имплантира на нивото на фиброматозен възел, може да има „неприятната изненада“, че не може да се загнезди (имплантира) или че не намира достатъчно ресурси след имплантацията. да продължат развитието си, така че да настъпи спонтанен аборт.

Ако възелът се развие вътре в маточната кухина (интракавитарен), това може да доведе до спонтанен аборт, тъй като заема маточната кухина, оказвайки отрицателно влияние върху развитието на ембриона, който няма достатъчно място за развитие.
Интрамуралните възли също могат да деформират маточната кухина, ако са твърде обемисти, но най-честата причина за аборт в тези ситуации е имплантирането на ембриона в близост до тези възли, с дефицит в плацентарната формация. При полифиброматоза на матката (многобройни малки възли, разпръснати по стената на матката) ембрионът не се развива поради дефектна плацентация или невъзможност за имплантиране в лигавицата на матката.
Диагнозата на това състояние е ултразвукова или хистероскопска. Лечението е медикаментозно, хирургично (класическо, лапароскопско или хистероскопско) или чрез емболизационна процедура на артериите, които хранят миомата.

Маточни синехии - синдром на Ашерман

Синдромът на Ашерман представлява премахване на виртуалното пространство на маточната кухина поради разрушаване на лигавицата на ендометриума, облицоваща кухината, най-често след терапевтични интервенции, насочени към тази кухина:
- почистване на матката, извършено с твърде много усърдие
- хирургични интервенции, извършвани с цел отстраняване на някои миоми или за коригиране на някои структурни аномалии като маточни прегради, полипи и др.
- инфекции поради непоносимост към вътрематочни контрацептивни устройства (IUDs) или други чужди тела
- след цезарово сечение или след естествени раждания с патологично вмъкната плацента (акрета)
- локална терапия с радиоактивни устройства за лечение на гинекологични новообразувания.

Когато ендометриумът е разрушен над определена граница на своята дълбочина, т.е. базалният слой, който осигурява обновяването на тази лигавица, е повреден, в контекста на състояние на хипоестрогенизъм, може да възникне повече или по-малко обширна зона на белег, в която двете противоположни стени ограничава маточната кухина се привързват един към друг, премахвайки виртуалното пространство на маточната кухина. Следователно стерилитетът възниква поради невъзможността за оплождане на яйцеклетката (сперматозоидите не могат да проникнат в маточната кухина) или безплодие (поради невъзможността на оплодената яйцеклетка да се имплантира в маточната лигавица, която вече не съществува).

Синдромът най-често се разпознава клинично чрез представяне на лекар на жена, която след едно от описаните по-горе събития вече не кърви по време на менструация или забременява. Диагнозата се поставя или чрез HSG, или чрез хистероскопия.
Възстановяването на вътрематочни сраствания се извършва най-просто чрез разширяване на цервикалния канал и въвеждане на тъпа проба, която омаловажава кухината или, ако срастванията са страхотни, възстановителната операция се извършва под хистероскопски контрол. След процедурата за отстраняване на адхезията се оставя тяло на място, за да се пазят стените на маточната кухина (спирала или балонна тръба) и се прилагат високи дози естроген, за да се стимулира растежа на ендометриума.

Полипи на матката

Вътрематочни чужди тела

Маточна неоплазма

Има трагични случаи, в които маточната неоплазма усеща присъствието си при млади жени в детеродна възраст.
Ракът на ендометриума е състояние, чиято тежест не трябва да се подчертава. Това се случва в същия контекст на небалансирано естрогенно доминиране на прогестерона. Ендометриалната тъкан се размножава аферентно и в даден момент има клетъчни промени, специфични за неоплазията с появата на рак на ендометриума. Проявява се с кървене или по-обилно по време на менструация или между цикли. Често е асимптоматичен за дълго време и случайно се открива при изследвания на стерилитет.
Извън тежестта на заболяването стерилитетът се проявява чрез същите механизми, които предотвратяват оплождането или имплантацията.

Аденомиозата е специална проява на ендометриоза. По този начин, в допълнение към по-често срещаните местоположения на ендометриозни импланти (яйчници, фалопиеви тръби, перитонеум), може да има увреждане на самия миометриум (мускулния слой на матката), като съществуват множество ендометриотични острови, разположени в дебелината на маточния мускул.
Появата на тези импланти изглежда произхожда от метастатичния и инвазивен капацитет на ендометриозната тъкан, което също се улеснява от определена генетична и имунологична предразположеност на пациента.
Механизмите на безплодие при аденомиоза засягат както анатомичните аспекти (недостатъчна плацентация, дефектна имплантация на ембриона), така и специфичните за ендометриозата (хормонален и имунен дисбаланс).

---