Амиотрофична странична склероза и Университет за редки болести
Виолета Стан, Оана Стоиканеску
Клинично определение
Амиотрофичната латерална склероза е прогресиращо нуордегенеративно заболяване, което включва увреждане както на централните, така и на периферните двигателни неврони.
Дегенерацията засяга кортикоспиналния и кортикобулбарен тракт, както и невроните в предния медуларен рог и двигателните неврони в черепните нерви. Признаци на увреждане на централния двигателен неврон (NMC) са хиперрефлексия, знакът на Бабински и повишен мускулен тонус, докато увреждането на периферния двигателен неврон (NMP) се проявява чрез хипотония, хипорефлексия, мускулни крампи и фасцикулации.
Честота на заболяването
Годишната честота на заболяването е 1-3/100 000 жители, докато разпространението е близо до 4-8/100 000 жители. Средната възраст, на която се диагностицира, е 56 години в случай на спорадична форма, на 80-годишна възраст стандартизираната честота при мъжете е 10,2/100 000 и 6,1/100 000 при жените.
ALS е по-често при бялата популация, отколкото при чернокожите (1.6/1) и в южната част на Тихия океан, където честотата на ALS, болестта на Паркинсон и деменцията е висока.
Генетични аспекти
10% от случаите са фамилни форми, които могат да бъдат класифицирани въз основа на начина на предаване, специфичния ген и локуса на хромозомата, но повечето случаи са спорадични.
Автозомно доминиращо предаване (AD)
ALS1: причинен от повече от 100 мутации в гена SOD1 (кодиращ Cu-Zn супероксиддисмутаза), открити при 20% от фамилните форми на ALS и
3% от спорадичните форми на ALS, при последната вероятно в резултат на непълно проникване, непълно определена фамилна анамнеза или de novo мутация.
ALS4 (юношеска форма с предаване на AD и без участие на булбари): започва в юношеството и има дълга еволюция, вероятно през целия живот, проявена клинично от признаци на увреждане на NMC, атрофия на дисталните мускули и нормална чувствителност. Той е свързан с мутации в гена SETX, който кодира сенатаксиновия протеин, който има потенциална роля в обработката на РНК.
ALS6: започва на 37-66 години (средно 50 години), със засягане на долните крайници и булбарни признаци с еволюция от 3-20 години. Последните проучвания са установили при пациенти с тази форма увреждане на хромозома 16q12 и по-скоро 9p. Бъдещите изследвания трябва да потвърдят това хромозомно увреждане и да идентифицират причинителния ген.
ALS7: установен е при хетерозиготни родители с вероятно непълно проникване.
Автозомно предаване - рецесивно (AR)
ALS2: генът се намира в хромозома 2 (2q33-q35) и кодира неизвестния в момента алсинов протеин.
Въз основа на модел при животни, преживели тази мутация, е идентифициран предполагаем X-ALS ген. Еволюира с VMC и NMP, засягащи началото на по-рано при мъжете, обикновено около 20-годишна възраст.
В 90% от случаите на ALS има лица без фамилна анамнеза. Етиологията на тези случаи се счита за многофакторна. Предполага се комбинация от оксидативен стрес, глутаматна токсичност, митохондриална дисфункция, възпаление и апоптоза. Друга хипотеза: мутация в ендотелния съдов растежен фактор. Последните проучвания свързват спорадични форми на ALS с нуклеотиден полиморфизъм (SNP) в гена PON, разположен в хромозома 7q.
Факторите на околната среда, инкриминирани при определянето на ALS, ще бъдат: излагане на живак, манган, инсектициди, хербициди, наторяващи вещества във връзка с физически и хранителни фактори.
Клинични признаци
Средната възраст на появата при спорадични форми е 56 години, докато при семейни форми е 46 години. При спорадични форми мъжете са по-засегнати от жените и началото е по-рано. Продължителността на заболяването е средно 3 години, но може да варира значително. Смъртта обикновено настъпва поради увреждане на дихателните мускули. Когато началото настъпи преди 55-годишна възраст, ходът на заболяването е по-дълъг, независимо от пола на засегнатото лице. Лицата, диагностицирани с AL след 80-годишна възраст, живеят средно с 1,7 години по-малко от тези, диагностицирани преди 80-годишна възраст.
Началото е по-често при увреждане на горните крайници и по-рядко при булбарни знаци. Семейната форма започва по-често със засягане на долните крайници. Обикновено пациентите имат асиметричен фокусен двигателен дефицит в единия крайник, дистално последван от фасцикулации, мускулни крампи, които се простират с течение на времето до другия крайник. Булбарното увреждане се проявява с дизартрия и дисфагия. Диагностичен елемент за ALS, който вече не се среща при други състояния, е наличието на остеотендинна хиперрефлективност в региона с мускулна атрофия без промени в чувствителността. Очните мускули не са засегнати.
Във връзка с топографията на двигателния дефицит са описани следните подтипове на ALS: прогресивна булбарна парализа (развиваща се с нарушения на говора и преглъщането), прогресивна мускулна атрофия, първична странична склероза, ювенилна форма на ALS.
Фронтотемпорално увреждане: фронтотемпорална деменция - еволюира със задържане на паметта, социална дезинхибиция, разсеяност, когнитивни дефицити във вниманието, абстракция, планиране и решаване на проблеми със запазване на пространственото възприятие и функции. Езикът може да бъде засегнат при тези с прогресивна афазия. 5% от тези с фамилна форма имат фронтотемпорална деменция.
Други по-редки симптоми: сензорни смущения, дисфункции на сфинктера, необичайни движения на очите, неволни движения и когнитивни дисфункции.
Установяване на диагнозата. Диагностични методи
Диагнозата се установява въз основа на клинични признаци, електромиограма и чрез изключване на други състояния с подобни симптоми. След установяване на диагнозата може да се извърши генетичен тест за идентифициране на наличието на гена SOD1 при тези с положителна или непълна фамилна анамнеза, за да се изясни начинът на предаване.
• Клинична диагноза: ELEscorial критериите за диагностика на ALS се използват повече за подбор на пациенти, участващи в проучвания и по-малко на практика.
• EMG диагноза: подчертава участието на NMP в клинично засегнатите региони
• Патологична диагноза: дегенерация и загуба на моторни неврони в предните медуларни рога и двигателните ядра на черепните нерви VII, X и XI и най-често хипоглосалното ядро, аксонална загуба с намалена миелинова обвивка в страничните и предните кортикоспинални пътища; дегенерация на кортикоспиналния и кортикобулбарен тракт са подчертани във вътрешната капсула и церебралните дръжки в средния мозък
• Молекулярно генетично тестване: идентифициране на SOD1 при тези със SLA, които имат друг засегнат член на семейството, тестване на ALS2 при тези с роднини със SLAjuvenil, тестване на ALS8 при тези с клинични симптоми, генетично молекулярно тестване за други генетични форми на SLA
• Тестове за невроизображение: Функционален ЯМР, Позитронно-емисионна томография, Спектроскопско ядрено-магнитен резонанс - подчертава кортикални аномалии в ALS, които се простират отвъд моторната кора
• Транскраниалната магнитна стимулация показва свръхвъзбудимост на моторната кора от началото на ALS, вероятно свързана с токсичността на глутамат.
Генетични съвети
SLA може да се предава автозомно доминиращо, автозомно рецесивно или X-свързано рецесивно. Рискът от рецидив зависи от начина на предаване.
Тестването на асимптоматични възрастни с риск за мутации на SOD1 и VAPB е противоречиво поради непълно проникване, невъзможност да се установи възрастта на поява и липса на профилактични мерки. Поради индивидуализацията на прогнозни тестове за тяхното изпълнение, препоръчително е да се консултирате с генетик и психолог, за да получите информирано съгласие. Все още не е установен точен протокол за изпитване.
Тестване на хора в риск по време на детството: с консенсус е установено, че асимптоматичните хора на възраст под 18 години няма да бъдат тествани поради етичните, правни и психосоциални последици от тези генетични тестове при деца и юноши и тъй като не е налице превантивно лечение.
Пренатална диагностика
Възможно е чрез анализ на ДНК, извлечена от фетални клетки, или чрез амниоцентеза на 15-18 седмици, или от хорионни въси на 10-12 седмици. Важно е генетичната мутация, която причинява ALS, да бъде идентифицирана в семейството преди извършване на пренаталния тест.
Еволюция и прогноза
Еволюцията на болестта е прогресивна, неблагоприятна, 50% от пациентите умират 3 години след началото на заболяването и 90% през първите 6 години след началото.
Възможности за лечение, грижи и проследяване
Методи за оценка и проследяване: глобални скали за ALS (клинични тестове), тестване на мускулна сила, електрофизиологични тестове, оценка на качеството на живот
Лечението е палиативно, състоящо се от поддържащи мерки за подобряване качеството на живот на пациента.
Медикаментозно лечение: антиглутаматергични средства (Rilozol), невротрофични (IGF1, невротрофични фактори), антиоксиданти, блокери на калциевите канали, имуносупресори, интерферон, антивирусни средства, креатин и симптоматично лечение (антихолинергични агенти, трициклични антидепресанти),.
Използване на патерици, инвалидни колички, смяна на мебели за баня.
Адекватното приготвяне на храна (сгъстяване на течности, твърди храни, приготвени като пюрета), ендоскопска перкутанна гастростомия за правилно хранене и хидратация, хранително управление е важен фактор за прогнозата на заболяването.
Физикална терапия с упражнения с умерена интензивност, индивидуализирани, за багажника и крайниците - намаляват спастичността.
Неинвазивната асистирана вентилация, започваща от появата на бульбарни признаци, увеличава степента на оцеляване.
Подобряване на комуникацията чрез използване на таблети с азбука или компютри, оборудвани в момента с клавиатура, контролирана от движения на очите.
Използването на ниска доза радиация върху подмандибуларните слюнчени жлези може да намали хиперсаливацията, аспирацията на излишната секретирана слюнка, използването на муколитични агенти.
Други използвани терапии: хранителни добавки с витамини (Е, С, В), селен, цинк, коензим Q, бета-каротин, N-ацетилцистеин, L-метионин, селегилин, естествени препарати като женшен, гико билоба - не са подчерта очевидни подобрения.
Ежедневието
Физическата терапия и трудовата терапия могат да поддържат мобилността на пациента и по този начин неговата независимост. Използването на адаптирана компютърна технология може да улесни писмената и устната комуникация.