Амиодарон и щитовидна жлеза - Swiss Medical Journal
обобщение
Амиодаронът, молекула, богата на йод, причинява дискретно нарушение на работата на щитовидната жлеза при повечето пациенти и дистиреоидизъм при почти 20% от тях. Хипотиреоидизмът, по-често наблюдаван в страни без йоден дефицит, е заместен с левотироксин и не изисква спиране на амиодарон. Хипертиреоидизмът, по-често срещан в области с йоден дефицит, е по-сложен за управление и обикновено води до спиране на амиодарон. Прави се разлика между тип 1 хипертиреоидизъм, предизвикан от претоварване с йод и лекуван предимно със синтетични антитиреоидни лекарства, и тип 2 хипертиреоидизъм, резултат от цитотоксичния ефект на амиодарон и лекуван с глюкокортикоид. С оглед на риска от дистиреоидизъм се препоръчва редовно да се проследява стимулиращ хормон на щитовидната жлеза при пациенти, лекувани с амиодарон.
Въведение
Амиодарон е антиаритмично лекарство от клас III, често използвано при лечението на сърдечни аритмии, особено предсърдно мъждене, и също така участва в поддържането на синусовия ритъм след кардиоверсия. Това е бензофураново производно, чиято химическа структура, подобна на тази на хормоните на щитовидната жлеза (фигура 1), е богата на йод (приблизително 37% йод на милиграм амиодарон). Като се има предвид факта, че използваната дневна доза амиодарон варира между 200 и 600 mg на ден и че 10% от молекулата се дейодира (трансформация в "свободен йод") дневно по време на разграждането, приблизително 7 до 21 mg йод се отделят в кръвообращението всеки ден. Това съответства на 50-100 пъти препоръчителната дневна нужда (150-200 µg йод на ден). 1-4
В допълнение, амиодаронът е липофилна молекула, която заедно с метаболитите си има тенденция да се натрупва във високи концентрации в мастната тъкан, черния дроб, белите дробове, сърдечната тъкан, мускулите и щитовидната жлеза. Този голям обем на разпределение, допринасящ за много постепенно освобождаване на „съхраняван“ амиодарон, обяснява дългия полуживот на елиминиране, изчислен приблизително на 50 дни (20-100 дни в зависимост от индивидуалната вариабилност). Тези две свойства обясняват постоянството на претоварването с йод, вариращо от няколко месеца до една година след спиране на лечението.
Последователни ефекти на амиодарон върху функцията на щитовидната жлеза при всички лекувани пациенти
Амиодарон променя работата на щитовидната жлеза при всички пациенти със здрава щитовидна жлеза. Тези постоянни ефекти са свързани с претоварване с йод. 1.3.5
През първите десет дни след започване на лечението с амиодарон, увеличаването на концентрацията на йод в плазмата води до приток на йод в щитовидната клетка, причинявайки остро явление, наречено ефект на Волф. Chaikoff, насочено към намаляване на концентрацията на вътреклетъчен неорганичен йод чрез:
регулиране надолу на симпортера на NIS, отговорен за навлизането на йод в щитовидната клетка;
инхибиране на окисляването/организирането на йода;
намален синтез и секреция на хормони на щитовидната жлеза (Т4 и Т3).
По време на тази първа фаза следователно се наблюдава намаляване на Т4 и Т3, както и умерено повишаване на тиреотропния хормон (TSH) (2,3,5
Важно е да се отбележи, че 15 до 20% от пациентите, лекувани с амиодарон, ще развият дистиреоидизъм, независимо дали става дума за хипертиреоидизъм - по-често в европейските страни поради йоден дефицит - или хипотиреоидизъм, особено в страни без недостиг на йод (например: Американски континент ). Според неотдавнашен преглед 5 две трети от пациентите с индуциран от амиодарон дистиреоидизъм в Америка (Северна и Южна) са развили хипотиреоидизъм и 34% са развили тиреотоксикоза. И обратно, в Европа 25% от пациентите са представени с хипотиреоидизъм срещу 75% с тиреотоксикоза.
Въпреки че нямаме конкретни данни за Швейцария, рискът от развитие на хипертиреоидизъм или хипотиреоидизъм вероятно е балансиран, предвид общия достатъчен прием на йод след въвеждането на йодирана сол близо век и постепенното увеличаване на концентрацията на йод в готварската сол с течение на времето ( 20 mg/kg от 1999 г.). 6
Хипотиреоидизъм 2,3,5
Епидемиологичните данни показват, че хипотиреоидизмът е по-чест в области с достатъчен прием на йод, при жени, възрастни хора и пациенти с положителни антитела срещу TPO (антитиропероксидаза) (предполагащи, че един от етиологичните механизми може да се състои в усилване на латентна автоимунност на щитовидната жлеза).
Основният споменат механизъм е персистирането на ефекта на Wolff-Chaikoff поради липсата на феномена на бягство, който би бил причина за хипотиреоидизъм, появяващ се най-често през първите осемнадесет месеца след започване на лечението с амиодарон и който продължава през цялото време.
Клиничната картина, не особено специфична, е подобна на тази при така наречения "класически" хипотиреоидизъм. В редки случаи се открива гуша и микседематозната кома остава изключителна. Следователно диагнозата трябва да бъде потвърдена чрез биологична оценка, когато има повишен TSH, както и повече или по-малко нисък свободен T4.
Пред лицето на хипотиреоидизъм, индуциран от амиодарон, "идеалният" подход на лечение би бил да се спре лечението. В действителност, след спиране на амиодарон, 60% от пациентите спонтанно се връщат към еутироид в рамките на два до четири месеца, докато 40% от пациентите, повечето от които имат положителни анти-TPO антитела, остават хипотиреоидни. Ако обаче индикацията за амиодарон продължи поради основното сърдечно заболяване, това може да продължи във връзка с въвеждането на заместване с левотироксин. Имайте предвид, че поради известна "резистентност" към лечението, обикновено се изискват по-високи дози левотироксин от обикновено.
Хипертиреоидизъм 3,5,7
Според епидемиологичните данни има главно два предразполагащи фактора за появата на хипертиреоидизъм, предизвикан от приема на амиодарон: зони с дефицит на йод и мъже. Не е установена обаче връзка между развитието на последното и наличието на антитела срещу TSH рецептор (TRAB).
Началото на хипертиреоидизъм често е внезапно и интензивността му е тежка. Клинично, възрастният пациент (най-засегнатата популация) може да бъде асимптоматичен или пауци-симптоматичен (например: само загуба на тегло). На сърдечно-съдово ниво сърцебиенето и тахикардията най-често липсват поради брадикардизиращия ефект на амиодарон. От друга страна, повтарящото се предсърдно мъждене трябва да го предполага.