Амиодарон - биология
> 3000 mg kg -1 (плъх, орално) [2]
| Обем на разпространение | 20 до 200 L/kg |
| Разтворимост на мазнини | много високо |
| Плазмен полуживот | 4,8 до 68,2 часа |
| Елиминационен полуживот | 13 до 103 дни |
| елиминиране | Черен дроб 99% |
| Свързване с плазмените протеини | 95% |
| Бионаличност | 20-80% |
| Обичайна начална доза | 600-1400 mg/ден |
| Кумулативна натоварваща доза | 10-12 g за 3-4 седмици |
| Поддържаща доза | 200 mg |
Амиодарон е лекарствено вещество, което се използва като така наречения антиаритмик за лечение на множество сърдечни аритмии. Амиодарон е много ефективно и надеждно лекарство срещу тахикардни аритмии, но е изпълнено и със сериозни странични ефекти.
характеристики
Амиодарон, производно на бензофуран, има структурни прилики с тироксин и прокаинамид. Първоначално той е разработен в Белгия за лечение на ангина пекторис от 1961 г., поради способността му да разширява периферните и коронарните артерии, докато случайно е открито, че има изключително инхибиторен ефект върху камерни и надкамерни аритмии. Дори когато се използва при пациенти с тежка дисфункция на помпата на лявата камера, почти няма влошаване на сърдечния дебит, въпреки че лекарството има умерена отрицателна инотропна ефективност [3]. Неговата изключителна разтворимост в мастната тъкан причинява изключително голям обем на разпределение и също така е отговорен за дългия и индивидуално много променлив полуживот от 30 до много повече от 100 дни.
Режим на действие
Амиодаронът е антиаритмик със сложен начин на действие, който все още не е напълно изяснен в детайли. Поради свойството си да удължава рефрактерния период и потенциала за действие на сърдечната мускулна тъкан, той е причислен към клас III според Vaughan/Williams (виж антиаритмичен) със силно инхибиране на калиевите канали, но има и умерено силен инхибиращ ефект върху α- β- (клас II) и мускаринови рецептори и има известен блокиращ ефект както върху бързите, така и върху средните натриеви (клас IA и IB) и калциевите канали (клас IV). Той споделя с всички известни антиаритмици способността да предизвиква сърдечни аритмии. Въпреки че това се случва по-рядко, отколкото при други антиаритмици, от друга страна, сравнително често се очакват сериозни нежелани ефекти извън сърцето. Амиодаронът действа и като FIASMA (функционален инхибитор на киселинната сфингомиелиназа). [4]
приложение
Американските здравни власти препоръчват само амиодарон [5] за животозастрашаващи камерни аритмии, които не реагират на други форми на терапия.
В Германия [6] одобрението е валидно за
- тахикардия, нуждаеща се от лечение суправентрикуларни аритмии като
- AV-съединителна тахикардия,
- суправентрикуларна тахикардия при синдром на WPW или
- пароксизмално предсърдно мъждене, също
- сериозна тахикардия камерни аритмии
- ако е възможно в комбинация с бета-блокери
- при пациенти, "за които употребата на други антиаритмици не е оправдана според медицинска преценка".
Това е лекарството по избор [7] за пациенти с камерна тахикардия или камерно мъждене по време на реанимация [8], както и за пациенти със структурно сърдечно заболяване със силно нарушена помпена функция, когато не може да се имплантира монитор на ритъма.
Амиодарон намалява скоростта на камерна тахикардия при пациенти с вече имплантирана МКБ.
Пациенти със структурно сърдечно заболяване (като белег от инфаркт или намалена функция на помпата) могат да получават амиодарон за стабилизиране на синусовия ритъм след успешна кардиоверсия на предсърдно мъждене. Перорално или интравенозно приложение на амиодарон може да спре предсърдно мъждене, но това не е нито толкова надеждно, нито поносимо, както така наречената електрическа кардиоверсия с токов удар под кратка анестезия.
При пациенти без структурно сърдечно заболяване амиодарон трябва да се използва само ако други лекарства не са достатъчно ефективни.
Противопоказания и ограничения за употреба
Препоръчва се повишено внимание при брадикардия, сърдечни аритмии, алергии към йод или (също латентна) свръхактивна щитовидна жлеза.
Ако QT времето в ЕКГ се удължи с повече от 25% от нормата или повече от 500 ms, трябва да се очакват опасни сърдечни аритмии и лечението може да бъде прекратено. В случай на нарушения на проводимостта, амиодарон може да се използва само под защитата на пейсмейкър и в интензивно отделение.
Жените с детероден потенциал трябва да използват безопасна контрацепция по време на терапията.
Интравенозната употреба на амиодарон при деца не е доказана по отношение на неговата безопасност и ефективност и поради това е противопоказана.
Странични ефекти
Докато амиодаронът първоначално беше празнуван като добре поносим и „идеален антиаритмик“ след въвеждането му, едва с течение на времето многобройните нежелани ефекти с понякога животозастрашаващи пропорции станаха очевидни.
бял дроб
Най-сериозният страничен ефект е развитието на фатална интерстициална белодробна фиброза, което изглежда е по-често при пациенти с предварително увредена белодробна тъкан. При около 5% от лекуваните пациенти това възпаление на алвеолите възниква с увеличаване на съединителната тъкан, което се нарича фиброзиращ алвеолит така наричаното. Този страничен ефект се наблюдава само след няколко месеца лечение. В допълнение към фармакологичните свойства на амиодарон, което води до натрупване на повърхностноактивни фосфолипиди поради изразеното му инхибиране на фосфолипазата в белите дробове, се подозира особена генетична чувствителност към белодробна фиброза [9]. Ако фиброзата в нейния предварителен стадий, наречен пневмонит, бъде открита навреме, тя е напълно обратима. Следователно тя трябва да бъде търсена на редовни интервали. Повторните рентгенови снимки на гръдния кош са подходящи за това. Препоръчват се и функционални изследвания на белите дробове, но те стават забележими едва в напреднал стадий. Най-специфичното за увреждане, причинено от амиодарон, е драстично намалена дифузионна способност на белите дробове (DLCO в теста за белодробна функция).
щитовидната жлеза
Поради високото съдържание на йод в лекарството (37%) възниква дисфункция на щитовидната жлеза. Свръх или недостатъчно функциониране на щитовидната жлеза може да се установи при до 40% от продължителното лечение. Функцията на щитовидната жлеза трябва да се наблюдава два пъти годишно с измерване на TSH. Относително често биологично много по-ефективният fT3 попада в хипотиреоидни зони без клиничен хипотиреоидизъм. Причината за това е конверсионно разстройство при превръщането на fT4 във fT3, което се изразява в намалена обща активност на периферните дейодинази. Амиодаронът частично блокира дейодазата, отговорна за този процес. Единственото определяне на свободен тироксин FT4 се счита за ненадеждно в случай на заболяване на щитовидната жлеза на амиодарон.
Най-страшният страничен ефект е индуцирана от амиодарон тиреотоксикоза (AIT), която може да бъде фатална при тежки случаи. Той се основава на два различни механизма (виж таблицата) [10]. Тяхната опасност се основава, наред с други неща, на факта, че увреденото преди това сърце на пациенти, лекувани с амиодарон, има особено нисък толеранс към метаболитна ситуация с хипертиреоидна.
| Възникне | рано (седмици) | късно (седмици) |
| Предшестващо заболяване на щитовидната жлеза | чести (напр. автономност или болест на Грейвс) | Редки |
| механизъм | Повишено производство на хормони на щитовидната жлеза | Повишено освобождаване на хормони на щитовидната жлеза |
| Поглъщане на йод или технеций | увеличен | намалена |
| Интерлевкин-6 нива | нормално | повишен |
| разбира се | тежък | леко до тежко |
| Прекратяване на приема на амиодарон | задължително | не е задължително |
| терапия | Перхлорат, лекарства против щитовидната жлеза, хирургия | Стероиди |
Микро-отлагания в роговицата на окото се откриват при повече от 90% от пациентите, които са приемали лекарството повече от половин година (Cornea verticillata, наричана още вихрова кератопатия). Отлаганията могат да бъдат надеждно открити от офталмолога с помощта на изследване с цепнати лампи. 1 до 10% от пациентите съобщават за леко синкав отлив във зрителното си възприятие. Отлаганията на роговицата трябва да доведат до прекратяване на лечението само в случай на изразени зрителни увреждания. За някои кардиолози обаче кератопатията е по-скоро показател за надеждната употреба на лекарството, а не значителен страничен ефект. Въпреки това, 1 до 2% от пациентите страдат от оптична невропатия с дефицит на зрителното поле, което ги принуждава да прекратят приема на лекарството.
Стомашно-чревния тракт
Около половината от пациентите показват обратимо увеличение на чернодробните ензими като признак на увреждане на чернодробните клетки. Това може да изчезне, въпреки че продължава да приема лекарството. В много редки случаи амиодаронът може да доведе до остър хепатит или хронично чернодробно увреждане или дори чернодробна цироза. Цирозата, причинена от амиодарон, изглежда подобна на алкохолната цироза под светлинен микроскоп. Разграничението може да се направи чрез електронна микроскопия. [11]
Изложената на слънце кожа може да стане пепеляво сива или синкава при светлокожите кавказци. Обезцветяването на кожата може да избледнее след спиране на лекарството, но не винаги се нормализира напълно.
Повишената чувствителност на кожата към светлина като реакция на UV-A лъчи може да бъде намалена чрез използване на подходящи кремове.
Нервна система
Лекарството може да доведе до демиелинизираща полиневропатия, която клинично почти не се различава от другите демиелинизиращи невропатии.
Параметри за наблюдение
Серийните лабораторни тестове за свързани с амиодарон странични ефекти са скъпи и имат ограничена стойност. В началото на лечението обаче има смисъл да се направи кръвна картина и други кръвни изследвания, да се изследва функцията на щитовидната жлеза и белите дробове и да се направи изследване на цепнати лампи. Медицинската помощ трябва да бъде насочена към клиничните симптоми, които се очакват в случай на възможни нежелани реакции: суха кашлица, зависима от натоварване диспнея, зрителни нарушения, умора и кожни промени водят до по-нататъшна диагностика.
Инхибиране на усвояването на витамин А
Амиодарон инхибира ензима ретинил естер хидролаза както в черния дроб, така и в червата, според проучване при плъхове. Поради това дългосрочният прием създава изкуствен дефицит на витамин А, който не може да бъде отстранен дори чрез прием на витамин. [12]
взаимодействие
Амиодаронът може да има траен ефект върху други лекарства - и обратно. Такъв е случаят с много антиаритмици, които могат да доведат до критично забавяне на сърдечната честота или, обратно, до ужасяващите torsade de pointes тахикардии. Спонтанно кървене може да възникне, когато ефектите на кумарина се засилят от амиодарон.
По-специално, производителят обикновено препоръчва да не се комбинира с метопролол, тъй като активната съставка инхибира метаболизма на метопролол и може да доведе до удвоени плазмени нива на метопролол, което в краен случай води до отравяне с бета-блокери. [13]
литература
- Woosley RL, Indic JH: Антиаритмични лекарства. В: Fuster V, Alexander W, O´Rourke RA (eds.): Сърцето на Хърст. 11-то издание, McGraw-Hill, Ню Йорк 2004, стр. 949-973 ISBN 0-07-142264-1.
- Сидъуей, Лос Анджелис. Амиодарон: Насоки за употреба и мониторинг. Американски семеен лекар дек. 1, 2003. (пълен текст на английски)
- Kudenchuk PJ, Cobb LA, Copass MK, Cummins RO, Doherty AM, Fahrenbruch CE, Hallstrom AP, Murray WA, Olsufka M, Walsh T. Амиодарон за реанимация след извънболничен сърдечен арест поради камерно мъждене. N Engl J Med. 1999 16 септември; 341 (12): 871-878; PMID 10486418.
- Guarnieri T, Nolan S, Gottlieb SO, Dudek A, Lowry DR. Интравенозен амиодарон за профилактика на предсърдно мъждене след операция на открито сърце: Проучването за намаляване на амиодарона в коронарното сърце (ARCH). J Am Coll Cardiol. 1999 август; 34 (2): 343-347; PMID 10440143.
- Британски национални формулари за наблюдение на функцията на щитовидната жлеза (GB: амиодарон)
Търговски имена
Amiodares (D), Amiogamma (D), Cordarex (D), Cordarone (CH), Cornaron (D), Escordaron (CH), Sedacoron (A), различни генерични лекарства (D, A, CH) [14] [15] [16]