Американските насоки за подагра ограничават лечението с подтискащи средства за пикочна киселина
Сряда, 2 ноември 2016 г.
Филаделфия - Докато ревматолозите съветват всички пациенти да имат терапия за понижаване на урината след първоначален пристъп на подагра, Асоциацията на американските интернисти е предпазлива. Неговите насоки, представени сега в Annals of Internal Medicine, дават предпочитание за избягване на рецидиви („лекувайте, за да избягвате“) пред общата профилактика („лекувайте към целта“).
Острата подагра е често срещано заболяване. В САЩ сега диагнозата се поставя при 3,9% от възрастните в даден момент от живота и тази тенденция нараства. Няма надеждни данни за Германия. Населено проучване от Великобритания показва увеличение на разпространението от 1,4% през 1999 г. на 2,5% през 2012 г. Следователно Европа не трябва да бъде изключена от нарастването на болестта, особено след като рисковите фактори затлъстяване, хипертония, прекомерна консумация на алкохол, тежка диета и фруктозните безалкохолни напитки като тези в САЩ са широко разпространени.
Диагнозата обикновено е ясна. Пристъпът на подагра обикновено засяга само отделни стави, най-честите от които са метатарзофалангеалната става (подагра), метатарзус, глезен или коляно (гонагра). Ако се появят други заболявания, откриването на кристали на натриев урат в ставната течност води до окончателна диагноза. Насоките на Американския колеж по лекари също го виждат по този начин (doi: 10.7326/M16-0569). Двуенергийната компютърна томография (чувствителност 85-100 процента; специфичност 83-92 процента) и ултразвукови изследвания (чувствителност 37-100 процента и специфичност (68-97 процента) са твърде неточни, според доклад за доказателства (doi: 10.7326/M16- 0462).
По време на пристъп на подагра лекарят може да избира между кортикостероиди, нестероидни противовъзпалителни лекарства (НСПВС) или колхицин. Американският колеж по лекари счита, че ефективността и на трите агента е доказана, въпреки че по този въпрос са проведени само три рандомизирани клинични проучвания, включително нито едно върху приложението на стероиди, но техният ефект, според доклада за доказателства (doi: 10.7326/M16-0461), лекари и пациенти обикновено убедени. Колхицин постигна добър ефект в относително ниска доза в скорошно проучване. Той спасява много пациенти от диария и други странични ефекти.
Въпросът дали повишените нива на пикочна киселина трябва да се понижават с лекарства след първата атака на подагра е спорен. За Американския колеж по ревматология (а също и за Германското общество за ревматология) няма съмнение за това. С алопуринол и фебуксостат се предлагат активни вещества, които ефективно понижават нивото на пикочната киселина в рандомизирани клинични проучвания.
Няма обаче ясни доказателства, че това също ще предотврати бъдещи атаки. За професионалните асоциации на ревматолозите това се подразбира, в края на краищата кристализацията на пикочна киселина в ставите предизвиква пристъпи на болка, а по-късно и образуване на подагричен тофи, отлагания на пикочна киселина, типични за заболяването в меките тъкани или хрущялната тъкан.
Американският колеж по лекари посочва, че ефективността на дългосрочната терапия за понижаване на урината се основава единствено на физиологични съображения и наблюдателни изследвания. Няма данни от рандомизирани клинични проучвания. Следователно насоките се обявяват срещу редовната превантивна терапия, която по правило има за цел концентрация на пикочна киселина в кръвта под 6 mg/dl. Няма оценка на риска и ползата от лечението „лечение към целта“, изисквано от ревматолозите. В крайна сметка, алопуринол и фебуксостат ще имат странични ефекти.
Дори при многократни пристъпи на подагра, насоките на интернистите не виждат автоматично индикация за терапия за понижаване на пикочната киселина. Във всеки случай това трябва да бъде проверено, претеглящо предимствата и недостатъците и обсъдено с пациента. Американският колеж по лекари има предвид стратегия „Лечение, което трябва да се избягва“, която ограничава лечението до онези пациенти, които са изложени на риск от пристъпи на подагра без лекарства.
Тухина Неоги от Медицинския факултет на Университета в Бостън (BUSM) счита тази стратегия за изключително съмнителна, особено след като насоката не отчита стойността на редовните лабораторни тестове за определяне на пикочна киселина като доказателство. Неоги остро критикува това отношение. В редакция, пише тя в редакция, на никой от диабетиците не би хрумнало да понижава кръвната захар само когато болестта е претърпяла късно увреждане.