Амебен кератит

кератит е възпалителният процес в роговицата. Роговицата е прозрачна фиброзна мембрана, която покрива предната част на окото; е аваскуларна структура с роля в очната рефракция, имаща 2/3 от диоптричната сила на окото.

Кератитът може да бъде два вида:

неинфекциозен: причинени от травма на роговицата;
инфекциозен.

Инфекциозният кератит от своя страна може да бъде от няколко вида:

паразитни (инфекция с Acanthamoeba);
бактериална;
вирусен;
гъбични.

Амебен кератит това е тежко инфекциозно заболяване, което, ако не се лекува навреме, може да доведе до загуба на зрението. Възниква поради замърсяване с амеби (паразити) поради неправилно използване на контактни лещи. (4)

Инфекциозният агент

Свободните амеби са широко разпространени. Те могат да бъдат изолирани от различни източници, като: изворна вода, естествени или изкуствени басейни със застояла вода, климатизация. От всички видове свободни амеби в природата само родовете Acanthamoeba и Naegleria са известни като патогенни.

Името Acanthamoeba идва от гръцкия acanthos (шипове), терминът предполагащ, че амебата излъчва голям брой тънки псевдоподи по цялото тяло. (5), (6)

Acanthamoeba, повсеместен паразит, съществува в две форми:

форма вегетативно (трофозоит) - умножава се по двоично деление;
форма кистозна: формата на устойчивост на Acanthamoebes във външната среда; има двойна стена, екзохистът и ендохистът, като последният има характерния полиедрален аспект. (5), (6)

замърсяване

Амебният кератит възниква в резултат на микротравма на роговицата, причинена на хора, които носят контактни лещи и използват нестерилни дезинфекционни разтвори или плуват в лошо хлорирани басейни (без да свалят лещите си). Ранните признаци на травма на роговицата са неспецифични (тъй като са микроскопични). Това е благоприятен фактор за паразита, тъй като той се придържа към епител на роговицата и нахлува в стромата с помощта на колагенази.

Роговицата се състои от няколко слоя и те са предимно от колаген; ензими, секретирани от Acanthamoeba, т.нар колагеназа, унищожават роговичната тъкан и по този начин възниква кератит.

От това огнище амебите могат да се разпространят хематогенно в различни структури: склера, оптичен нерв, ирис, като по този начин дават усложнения.

Acanthamoeba (вегетативна форма) действа в 3 фази:

членства: създава се интимен контакт с атакуваната клетка, чрез протеини, наречени адхезини; те представляват фактора на патогенност;
лиза: агресорната клетка се дегранулира до плазмелемата на целевите клетки под действието на хидролазни ензими (колагенази), като по този начин се появяват йонни канали, които водят до изчезването на селективната мембранна пропускливост; по този начин се появява осмотичният шок и агресираната клетка се счупва;
ендоцитоза/фагоцитоза: агресорната клетка фагоцитира счупените фрагменти.

Замърсяването с резистентната форма на амебата (кистозна форма) ще доведе до локална децистификация и поява на агресивни трофозоити. След като инфекцията е настъпила, еволюцията е бърза. (5), (6)

симптоми

Клинични признаци

усложнения

изтъняване на роговицата и перфорация на нея;
хипопион (възпалителен ексудат се натрупва в предната камера на окото, чрез иридоцилиарна реакция, между роговицата и ириса);
склерит (възпалителен процес в склералната тъкан);
склерокератит (съпътстващо възпаление на склерата и роговицата);
оптичен неврит (остро демиелинизиращо възпаление на зрителния нерв, което води до внезапна загуба на зрителната острота);
катаракта (помътняване на лещите);
вторична глаукома с отворен ъгъл (повишено вътреочно налягане поради нараняване);
слепота (ако кератитът не се лекува навреме). (1)

Въпреки че броят на клиничните случаи е малък, в здравата популация има голям брой носители на антитела, което показва много по-широко въздействие на тази амебна форма. Антителата принадлежат към класовете IgG и IgM, което предполага както по-стари, така и по-нови инфекции, като имат следните роли:

намалява способността на амебите да се придържат и да лизират целевите клетки;
активира комплемента;
ускорява аглутинацията или инактивирането на амеби;
засилва фагоцитозата на неутрофилните амеби.

IgA антителата се намират в големи количества в секрета на сълзите и имат ролята на предотвратяване на инфекцията.

Тялото се опитва да се защити, така че кистите и трофозоитите, заобиколени от макрофаги и неутрофили, могат да бъдат идентифицирани на мястото на инфекцията. Това би било обяснението за протичащия язвен процес; тяхното действие обаче не е в състояние да спре разрушителния процес. (5)

Диагностична

Събирането може да бъде:

повърхностни, чрез остъргване със шпатула;
дълбоко, чрез биопсия на роговицата.

При микроскопско изследване, с помощта на хистологично оцветяване, паразитни кистозни форми могат лесно да бъдат идентифицирани и чрез имунофлуоресценция може да се види вегетативната форма. (6)

Лечение

Лекарство

Медикаментозното лечение се прилага локално чрез очна инстилация и се състои в използването на един от следните антибиотици:

Неомицин 1% или Бролен (Пропетидин Изетионат) 0,1% една капка на всеки 30 минути;
Полихексаметил бигуанид 0,02% една капка на час;
Освен това може да се използва системно лечение с Итраконазол 200 mg/ден.

След около два дни лечението се прилага на по-дълъг интервал. Както нестероидните противовъзпалителни лекарства и аналгетици, така и циклоплегичните агенти, които намаляват цилиарния спазъм, са показани за болка в очите.

Лечението е продължително (няколко месеца). Важно е да се отбележи, че този паразит е доста устойчив, поради което лечението с лекарства не винаги работи, което в крайна сметка води до трансплантация на роговицата. (1)

Хирургически

В случай на перфорация на роговицата трансплантацията е единственото терапевтично решение.

Кератопластика (трансплантация на роговица) е микрохирургична процедура, която включва заместване на роговичната тъкан (изцяло или частично) с присадка, взета от донор. Основната цел на интервенцията е да се премахне непрозрачността на роговицата (левкома) от зрителното поле. Други цели включват корекция на абнормен контур или дебелина и премахване на инфекциозни огнища (амебни кисти). Прогнозата е запазена, тъй като възпалителните признаци на кератит могат да предизвикат имунно отхвърляне на трансплантанта, а неоваскуларизацията може да доведе до затруднения при зашиване по време на операцията. Операцията обаче е показана, тъй като еволюцията на амебен кератит води до слепота. (3)

криотерапия това е процесът на локално замразяване с течен азот, който унищожава заразените клетки, така по подразбиране инфекциозният агент. Механизмът се състои от некроза, която възниква след бързо замразяване и размразяване на клетките. Неблагоприятният ефект е възпаление, което възниква в отговор на клетъчна смърт (оток, еритем). (3)