Алгоритъм за болка в кръста за диагностика и терапия
Причини
Болката в кръста (LBP) е неспецифичен симптом, който може да бъде причинен от различни причини. За удобство ще отделим първичните и вторичните синдроми на BNS. Повечето BNS се основават на мускулно-скелетни морфофункционални промени (първичен синдром на BNS). Това са преди всичко дегенеративно-дистрофични лезии на гръбначния стълб: 1) остеохондроза (дегенеративна лезия на междупрешленния диск и съседните гръбначни тела с образуване на спондилоза); 2) спондилоартроза [артроза на междупрешленните (фасетните) стави, които са общи синовиални стави)]. Показано е, че процесите на дегенерация в междупрешленните и периферните стави не са коренно различни. Функционално обратимото запушване на междупрешленните стави също е от голямо значение в произхода на болката. Функционалното блокиране на ставите може да предшества развитието на спондилоартроза и остеохондроза, това обяснява синдрома на болката, например при юноши, и може да възникне при вече засегнати стави, причинявайки клинични прояви на вертеброгенна патология. Мускулите почти винаги реагират на появата на болезнени импулси с тонизиращ рефлексен отговор. Физиологичното оправдание на мускулното напрежение, което следва всяка болка, е да се обездвижи засегнатата област на тялото, да се създаде мускулен корсет. Самият спазматичен мускул обаче се превръща в източник на допълнителна болка. Освен това мускулите могат да страдат предимно, а не след морфологични или функционални нарушения в гръбначния стълб. Прекомерното напрежение в редица мускулни групи, поради различни причини от антифизиологична поза до мускулен дистрес, причинено от тревожност, води до дисфункция на миофасциалните тъкани с формиране на синдром на болка. Синдромите на миофасциална болка могат да се наблюдават както независимо от вертебралната патология, така и усложняват почти всяка гръбначна болка. Болката, свързана с описаните причини, е относително доброкачествена.
Таблица 1. Възможни причини за вторичен синдром на BNS
- Вертебрални фрактури
- Инфекциозни лезии на прешлените и междупрешленните дискове (туберкулоза, бруцелоза, епидурален абсцес)
- Неинфекциозни възпалителни заболявания (анкилозиращ спондилит, синдром на Reiter, ревматоиден артрит)
- Метаболитно увреждане на костите (остеопороза, остеомалация)
- Болести на растежа (сколиоза)
- Остри нарушения на гръбначния кръвообращение
- Отразена болка при заболявания на тазовите органи (включително бъбречна колика, гинекологични заболявания)
Таблица 2. Симптоми - показатели за сериозна гръбначна патология
- Висока интензивност на болката
- Независимост на интензивността на болката от положението на тялото и движенията
- Повишена болка през нощта
- Възраст под 20 и над 55 години
- Скорошна травма
- Рискови фактори за гръбначна инфекция (наличие на урогенитална инфекция, лекарствена имунна супресия (употреба на стероиди), ХИВ)
- История на онкологичния процес
- Треска и необяснима загуба на тегло
- Обща слабост
- Тазови разстройства
- Прогресиращ неврологичен дефицит
- Разстройство на походката
Таблица 3. Клинични прояви на радикулопатия
1. Интензивни, остри, стрелящи болки, излъчващи се към пръстите на краката („дълга“ болка). Болката се увеличава с движение в лумбалната част на гръбначния стълб
2. Симптоми, придружаващи болката: изтръпване, изтръпване, парене
3. Симптоми на загуба на функцията на корена (хипестезия, загуба на рефлекси, мускулна слабост и загуба
4. Тестът на Lasegue е придружен от интензивна болка в долната част на гърба с облъчване по дължината на засегнатия корен
5. При палпация, напрежение и болезненост на паравертебралните мускули
Таблица 4. Клинични прояви на мускулно-тоничен синдром
1. Тъпа, дълбока болка в спазматичния мускул („кратка“ болка). Болката се предизвиква от движение, включващо съответния мускул