Алергичен ринит - възможности за терапия за деца • общопрактикуващ лекар онлайн
Литературен преглед: Алергичният ринит е едно от най-често срещаните хронични заболявания в детска възраст. С помощта на съвременни диагностични и терапевтични методи болното дете трябва да може да води нормален живот без ограничения.
В Западна Европа алергичният ринит е едно от най-често срещаните хронични заболявания в детска възраст. 8.3% от децата на шест и седем години са засегнати. Когато носната лигавица влезе в контакт със съответния антиген, възниква локална анафилактична реакция с пристъпи на кихане, хрема и запушване на носа. Алергичният ринит може да доведе до нарушения на съня и да влоши качеството на живот. Рискът от развитие на астма е седем пъти по-висок в предпубертетна фаза на живота.
В допълнение към зеленчуковия прашец, причинителите често са акари от домашен прах, животински косми или плесени. Могат да се разграничат две форми на алергичен ринит: Докато интермитентният ринит е ограничен до максимум четири дни седмично в продължение на четири седмици, персистиращата форма се простира за по-дълъг период от време.
Диагноза
Подробна медицинска история и задълбочен клиничен преглед са важни за диагнозата. Предната риноскопия показва подута и сива обезцветена носна лигавица, вероятно придружена от хипертрофия на турбината, полипи или образуване на гной.
Ако симптомите не се разрешат в достатъчна степен въпреки лечението, се изисква задна риноскопия, при която задните секции на основната носна кухина се разглеждат над хоаните. Необходими са и алергологични изследвания. Най-често извършваният кожен тест е тестът за убождане. Стандартизирани разтвори с алергени се капват върху кожата и след това се въвеждат повърхностно в кожата с убождане с игла. Сенсибилизацията се проявява като зачервяване и зачервяване само след няколко минути. Рентгенологично маркиран анти-IgE може да се използва за откриване на специфичен алерген.
Терапия с ясни цели
Ако е възможно, трябва да се избягва контакт с отключващия алерген. Рандомизирано и контролирано проучване показа, че симптомите могат да бъдат значително подобрени чрез превантивни мерки. Алергичните реакции към котешката коса намаляват, ако котката се измива редовно и подовете се почистват. Пълното избягване на алергените обаче обикновено не е възможно и превантивните мерки не винаги са успешни. Мултицентрово, рандомизирано и контролирано проучване върху 696 деца, страдащи от алергия към акари от домашен прах, показа, че превантивните мерки като непропускливи покривки за матраци или обучение на пациенти не са от полза.
Изплакването на носа с физиологични разтвори е евтино лечение за алергичен ринит. Рандомизирано и контролирано проучване върху 20 деца с алергичен ринит показва значително подобрение на симптомите при използване на хипертоничен физиологичен разтвор. Редовното изплакване на носа подобрява мукоцилиарната функция, намалява отока на лигавицата и води до намаляване на възпалителните медиатори като хистамин.
Н1 антихистамини
По-старите вещества от H1 антихистамините, като диметинден и клемастин, по-специално показват значителни нежелани странични ефекти, особено в централната нервна система, като седация, и не трябва да се дават на деца.
През последните години са разработени активни съставки, които имат слаб или никакъв седативен ефект, тъй като трудно преминават кръвно-мозъчната бариера. Антихистамините от второ поколение включват цетиризин, азеластин, деслоратадин, левоцетиризин и лоратадин. Цетиризин и лоратадин се препоръчват за деца на възраст над две години, докато левоцетиризин трябва да се прилага само от шестгодишна възраст. При умерено тежък или леко персистиращ алергичен ринит се препоръчва терапията с Н1 антихистамини да се провежда за период от един месец и след това да се проверява. Едно проучване установи, че интраназалните и оралните форми на приложение са еднакво ефективни. Ефектът обаче се проявява по-бързо при интраназално приложение. По принцип всички успокоителни ефекти, настъпили в началото на лечението, се преодоляват след една седмица.
Антагонисти на левкотриеновия рецептор
В допълнение към хистамина, цистеинил левкотриените С4 и D4 участват предимно в симптомите на алергичната реакция. Поради това е полезно специфично инхибиране на синтеза и ефектите на левкотриен. Антагонистът на цистеинил левкотриеновия рецептор монтелукаст се препоръчва за лечение на деца на възраст над шест години.
Интраназални кортикостероиди
Интраназалните кортикостероиди бързо карат носната лигавица да се подуе. Съвременните интраназални глюкокортикоиди като мометазон фуроат и флутиказон пропионат не влияят на растежа и могат да се използват при деца на възраст над шест години. Лечението с интраназални кортикостероиди трябва да се провежда, докато симптомите на алергичен ринит продължават.
Имунотерапия
Имунотерапията - наричана още десенсибилизация - започва с нарушена толерантност на имунната система към алерген. Имунната система свиква с причинителя на алергия с бавно нарастваща доза специфични стандартизирани и характеризирани алергени. Механизмът на действие все още е неизвестен.
Имунотерапията може да бъде подкожна или сублингвална. При подкожно лечение първоначално подкожно веднъж седмично се инжектира алергенен екстракт. Дозата се увеличава до достигане на поддържаща доза. Тогава се изискват месечни инжекции за период от две до три години. При сублингвална терапия алергенът се въвежда под езика под формата на капки или таблетки. Ако препаратът се понася добре, може да се приема веднъж дневно за период до 3 години. Както при подкожната терапия, дозата се увеличава до достигане на поддържаща доза. Показано е, че сублингвалната терапия, прилагана в продължение на 18 месеца, е по-ефективна от подкожното лечение при деца. Страничните ефекти варират от локален сърбеж, ринит, лека астма до тежки анафилактични реакции. Сериозните нежелани реакции обаче са редки. Като правило рискът от развитие на бронхиална астма е намален.
Насоките на Британското общество за алергия и клинична имунология подчертават, че имунотерапията трябва да се прилага при пациенти, чиито симптоми са слабо контролирани въпреки лечението с лекарства.
Източник: Barr JG et al.: Алергичен ринит при деца. BMJ 2014; 349: g4923.
Одобрено и редактирано препечатка от Ars medici 18/2014
Публикувано в: Общопрактикуващият лекар, 2014; 36 (19) страници 38-39