Аларма за рак в крака NZZ

Тумор трябва да се търси при пациенти, които развиват тромбоза без видима причина. По-малко ясно е докъде трябва да стигне това търсене.

Ако подбедрицата на пациента е болезнено втвърдена и подута, първото нещо, за което лекарят се сеща, е тромбоза. Това често състояние има съсирек, образуван във вена на крака - или в друга част на тялото, но това е много по-рядко. Ако това се пренесе от кръвния поток и се „забие“ в белодробната циркулация, възниква белодробна емболия, потенциално фатално заболяване. Сякаш това не беше достатъчно, тромбозата може да бъде и първият признак на рак.

Ако подбедрицата на пациента е болезнено втвърдена и подута, първото нещо, за което лекарят се сеща, е тромбоза. Това често състояние има съсирек, образуван във вена на крака - или в друга част на тялото, но това е много по-рядко. Ако това се пренесе от кръвния поток и се „забие“ в белодробната циркулация, възниква белодробна емболия, потенциално фатално заболяване. Сякаш това не е достатъчно, тромбозата може да бъде и първият признак на рак.

Както показват различни проучвания, до десет процента от пациентите с непровокирана тромбоза могат да бъдат диагностицирани с тумор в рамките на една година - най-важната дума в това изречение е „непровокирана“. Това означава, че няма правдоподобна причина, която би могла да "провокира" тромбозата. Такива причини могат да бъдат операция, де факто обездвижване по време на полет на дълги разстояния или някои лекарства, които увеличават риска от тромбоза.

При липса на такава биологично-механична причина има непровокирана венозна тромбоза или белодробна емболия. Статистически погледнато, засегнатото лице има четири пъти по-висок риск от скрит тумор, отколкото човек на същата възраст без тромбоза. Това е свързано с факта, че раковите клетки могат да произвеждат вещества, които освен всичко друго стимулират съсирването на кръвта и по този начин увеличават риска от тромбоза (вж. Графиката). По този начин тромбозата може да се превърне в предупредителен знак за лекаря дори преди пациентът да се оплаче от загуба на тегло или други симптоми, които са подозрителни за рак.

Типични примери за злокачествени тумори, растящи на укритие, са рак на панкреаса, черния дроб и яйчниците. Експертите изчисляват, че повече от половината от тези видове рак се диагностицират едва след настъпване на тромбоза или белодробна емболия. Но други видове рак също могат да стоят зад тромбозата. Следователно е още по-важно не само да се проведе адекватно лечение на тези пациенти, но и да се търси скрит тумор. По-малко ясно е обаче колко обширен и интензивен трябва да бъде този скрининг за рак.

Едва ли има някакви преки сравнения

Някои по-стари проучвания предполагат, че ограниченото търсене е достатъчно, за да обхване повечето тумори. Такъв основен скрининг обикновено включва разпит на пациента (анамнеза), физически преглед, както и рутинен кръвен тест и белодробна рентгенова снимка. Други изследвания, от друга страна, предполагат, че по-„агресивният“ скрининг на рак - често с допълнителен ултразвуков преглед и/или компютърна томография (КТ) на корема и определяне на някои химични вещества в кръвта (биомаркери на рака) - ще увеличи добива.

Какво прави всички тези проучвания по-убедителни: Досега основният скрининг едва ли е сравняван директно с по-изчерпателна стратегия за търсене. Поради този недостатък метаанализът, публикуван от независимия изследователски колектив Cochrane през 2015 г., не даде ясен резултат за това как трябва да се оцени ползата от по-всеобхватния скрининг на рак.

Марк Кариер от Университета в Отава, Канада, и неговите колеги изследователи искаха да запълнят тази празнина в знанията с изследването си, публикувано преди година в New England Journal of Medicine. За да направят това, те разпределят на случаен принцип 854 пациенти, средно на 53 години, с непровокирана тромбоза, за ограничена или по-агресивна скринингова стратегия. Разширеният скрининг включваше - в допълнение към основните мерки - компютърна томография на корема и таза. Този преглед е проектиран по такъв начин, че да служи и като виртуално отражение на червата и стомаха.

Спорни препоръки

Общо лекарите разкриха 33 тумора при пациентите в рамките на една година. В групата с разширен скрининг 19 случая са малко повече, отколкото в групата за сравнение без CT (14 случая). Този резултат обаче не беше статистически значим, поради което можеше да се получи случайно. Същото се отнася и за най-важния резултат от изследването, броя на туморите, пропуснати при скрининга и открити по-късно (в рамките на една година): 4 в контролната група, 5 в групата с КТ.

Тези резултати показват, изследователите пишат, че скринингът с допълнителна абдоминална/тазова КТ не носи никаква значима полза. Националният институт за здравни грижи и отлични грижи го вижда малко по-различно във Великобритания. От 2012 г. се препоръчва на всички пациенти над 40 години с непровокирана тромбоза и незабележим скрининг за основен рак да "обмислят" КТ на корема и таза - а за жените и мамография.

Тези препоръки обаче са противоречиви - и не само след канадското проучване. Защото досега не е доказано, че широкото търсене на рак увеличава продължителността на живота и качеството на живот на засегнатите. Освен това обширният скрининг е скъп и може - поради риска от неясни „случайни находки“ - да предизвика психологически стрес. И тогава има и риск от радиация, който е сравнително висок при CT. Има изчисления, според които може да се очаква индуциран от радиация рак за около 500 томографии на корема/таза.

Антикоагулационният форум, американска организация с нестопанска цел по въпроса за тромбозата, взе предвид тези факти, когато публикува своите препоръки в началото на годината. Съответно, задълбочен основен скрининг е достатъчен за повечето пациенти с непровокирана тромбоза.

Фокусът на отделния пациент

Това е мнението и на хематолога Валтер Уилемин, главен лекар в канцеларната болница в Люцерн. Когато се прави анамнеза, основното е да се провери дали обикновено са препоръчвани превантивни прегледи за рак, казва Wuillemin. Следователно той изпрати 56-годишен мъж, който все още не е направил колоноскопия, за да бъде първо изследван.

Лекарят вижда простия кръвен тест, който също е част от основния скрининг, като огледало на възможно патологично събитие. Знаем например, че ракът често води до анемия („туморна анемия“). Веднага щом някой има такива признаци или пациентът се оплаче от симптоми, прагът за по-нататъшни изследвания е много нисък, обяснява Wuillemin. Например, той казва, че има КТ на гръден кош, направен за по-възрастен пушач с необяснима тромбоза - и не рентгенова снимка, която не е част от основния скрининг в Люцерн.

Лекарите особено често откриват тумор при пациенти на възраст над 60 години, които пушат или вече са имали тромбоза. Това показват най-новите резултати от изследванията. Но те също така дават ясно да се разбере, че пациентите, за които обикновеният скрининг на рак не разкрива нищо, могат да си въздъхнат с облекчение. Защото рискът нещо да се промени в тази ситуация през следващата година е само около един процент.

Следвайте научния отдел на NZZ в Twitter.