Актуализиране на предложенията на GIHP - SFAR

Управление на директни орални антикоагуланти за операция и планирани инвазивни процедури: актуализирани предложения от Групата за интереси за периоперативния хемостаз (GIHP) - септември 2015 г.

Pierre Albaladejo, Fanny Bonhomme, Normand Blais, Jean Philippe Collet, David Faraoni, Pierre Fontana, Anne Godier, Juan Llau, Dan Longrois, Patrick Mismetti, Emmanuel Marret, Nadia Rosencher, Stéphanie Roullet, Charles Marc Samama, Pierre Sié, Jean François, Annick Steib, Sophie Susen and Perioperative Hemostasis Interest Group.

обобщение

През 2011 г. GIHP публикува предложения за периоперативното управление на директни перорални антикоагуланти (DOACs) 1, 2. Тези предложения са резултат от прагматично отражение, което направи възможно интегрирането на пристигането на периоперативната медицина в нашата практика на периоперативната медицина. . Тези предложения бяха много предпазливи предвид липсата на опит в боравенето с тези молекули.

От 2011 г. насам няколко елемента са променени:

-- Има по-голям опит в управлението на пациента, лекуван с DOA. Предписването на DOACs напредва много бързо след тяхното разрешаване за употреба3. Въпреки това, всяка година 10 до 15% от пациентите, лекувани с антикоагуланти, се нуждаят от операция или инвазивна процедура.

-- Публикувани са нови данни от суб-анализи на големи рандомизирани проучвания 4-‐7, но също така и от ежедневната практика на терен чрез регистри 8-10. По този начин беше придобит опит в областта на биологичния мониторинг, наличието на тестове, както и техните предимства и ограничения при вземането на решения11.

-- Наред с ривароксабан (Xarelto®) и дабигатран (Pradaxa®), други молекули са пуснати на пазара (апиксабан, Eliquis®) или са в процес на регистрация (едоксабан, Lixiana®).

-- Последните публикации демонстрират повишен риск от кръвоизлив по време на реле на витамин-К (AVK) или DOA от хепарини (нефракциониран хепарин, UFH или хепарини с ниско молекулно тегло, LMWH), без полза от тромбоемболичния риск при пациенти с предсърдно мъждене 7, 8, 12, 13.

Следователно актуализирането на тези препоръки за управление на DOAC в случай на планирани операции или инвазивни процедури отговаря на следните цели:

-- Ограничете предоперативните антикоагулантни релета до изключителни ситуации и по този начин намалете риска от пер-интервенционален кръвоизлив, свързан с тези релета.

-- Намаляване на продължителността на предоперативното спиране на DOACs, за да се ограничи рискът от тромбоза при липса на антикоагулантно реле, без да се увеличава рискът от интервенционално кървене.

-- Вземете под внимание фармакокинетичните характеристики, специфични за всеки DOA (-‐ ксабани и дабигатран)

-- Посочете мястото на измерване на плазмените концентрации на DOA.

Таблица 1 обобщава периоперативните режими на управление. Целта на следващия аргумент е да опише точно различните етапи.

Действия с нисък риск от кървене

2.1 Ниският риск от кървене

Инвазивните процедури с нисък хеморагичен риск се определят съгласно условията на препоръките от 2008 г. на Висшия орган по здравеопазване за периоперативното управление на VKA 14. Те съответстват на действия, отговорни за рядко кървене, с ниска интензивност или лесно контролируеми, което може да бъде при пациенти с антикоагулантни терапевтични показатели. Примери за най-често срещаните процедури са достъпни на сайта HAS, посочен по-горе и включват хирургия на кожата, хирургия на катаракта, някои ревматологични процедури с нисък риск от кървене, някои хирургични процедури.

орално, някои актове на храносмилателна ендоскопия (неизчерпателен списък). Когато пациентът се лекува с VKA, тези действия се извършват без прекъсване на лечението. Като разширение тези жестове могат да се изпълняват под AOD. Различни компании публикуваха предложения за управление на инвазивни процедури, отнасящи се до тях при пациенти, лекувани с AOD: френските компании за храносмилателна ендоскопия, офталмология, одонтологична хирургия.

2.2 Предоперативно: без прием вечер преди или сутринта на операцията Това предложение се прилага независимо от режима на лечение на пациента (Фигура 1).

Ако пациентът приема DOA в 2 дози на ден, следователно той се лекува сутринта на деня преди операцията и пропуска 2 дози преди операцията.

Ако пациентът вземе DOA в един прием сутрин, следователно той се лекува предния ден сутрин и пропуска 1 прием преди процедурата.

Ако пациентът вземе DOA в един прием вечер, следователно той се лекува в деня преди операцията и пропуска 1 доза преди операцията.

Без реле, без дозировка

В тази диаграма няма място за реализиране на предоперативно реле от UFH или LMWH. Няма индикация за измерване на концентрацията на DOA преди процедурата. Целта на този режим е да се избягват високи плазмени концентрации на DOA по време на процедурата и да не се получават незначителни концентрации.

Възобновяване в обичайното време и поне 6 часа след края на инвазивния акт

При липса на конкретно хеморагично събитие и/или хирургично противопоказание, възобновяването на лечението може да стане поне 6 часа след края на инвазивната процедура, според обичайния модел на пациента (фигура 1):

-- вечер на акта за DOA веднъж дневно, обикновено се прави вечер,

-- на следващата сутрин за DOA веднъж дневно, обикновено се приема сутрин,

-- вечерта на акта за AOD в две дневни дози.

В случай на интраоперативна хеморагична злополука следоперативният режим, който трябва да се приложи, съответства на този, прилаган в случай на операция с висок риск от кървене: възобновяването на антикоагулантното лечение трябва да се забави, а междувременно венозната тромбопрофилактика (механична или лекарствен) ще се предписва в случай на венозен тромбоемболичен риск.

Действия с висок риск от кървене

Високият риск от кървене

Инвазивната процедура с висок риск от кървене тук се определя като акт, който не може да бъде извършен разумно в присъствието на антикоагулант15. Следователно, както при VKA, трябва да се направи прозорец без антикоагулант, така че хемостазата на жеста да е оптимална. Следователно този клас включва интервенциите, които понякога са отделени в литературата като „интервенции с умерен риск от кървене“ и „интервенции с голям риск от кървене“ 16.

Стоп стратегиите са обобщени в Таблица 1.

Предложеното време за прекратяване приема, че пациентът се лекува в дългосрочен план в съответствие с правилния режим на дозиране, като се вземе предвид настоящият им креатининов клирънс (ClCr), изчислен според формулата на Cockcroft и Gault, тяхната възраст и всякакви лекарствени взаимодействия, които могат да се увеличат плазмени концентрации на DOA (P -‐ гликопротеинови инхибитори за всички DOAC, инхибитори на цитохром CYP3A4 за -xabans). Обичайните показания и дози, адаптирани към рискови клинични ситуации като бъбречна недостатъчност или напреднала възраст, са припомнени в Таблица 2.