Ахалазия коя терапия да избере през 2015 г. Swiss Medical Journal
обобщение
Въведение
Ахалазията е рядко заболяване на двигателните умения на хранопровода, характеризиращо се с дисфункция на отпускане на долния езофагеален сфинктер (LES) и отсъствие на езофагеална перисталтика. Тези промени се дължат на загубата на ганглиозни клетки от миентеричния плексус на Ауербах в гладката мускулна тъкан на хранопровода и SOI. Дегенерацията на миентеричния плексус не е напълно обяснена. Предложена е отговорност за автоимунен процес, предизвикан от латентна инфекция с вируса на херпес симплекс-1 при генетично предразположени пациенти. 1
Въпреки все още неясната патофизиология, това заболяване е най-добре дефинираното от двигателните нарушения на хранопровода. Манометрията с висока разделителна способност (MHR), която е златният стандарт за диагностика, отличава три вида ахалазия, позволяващи оптимизиране на лечението.
Целта на тази статия е да представи различните възможности за лечение на ахалазия и да предложи алгоритъм за лечение.
Епидемиология, клинично представяне и диагностика
Ахалазията е рядко заболяване с прогнозна обща годишна честота около 1/100 000 и разпространение 9-10/100 000. 2 Честотата е еквивалентна за двата пола и заболяването се проявява най-често между четвъртото и седмото десетилетие. 3
В момента MHR е златният стандарт за диагностика на ахалазия. Позволява ахалазията да бъде класифицирана в три типа, описани от Чикагската класификация (Таблица 1). 4
Чикагска класификация на двигателните нарушения на хранопровода v3.0
Лечение
Към днешна дата нито едно лечение не е направило възможно коригирането на патофизиологичните промени, отговорни за ахалазията. Терапевтичната цел е да се намали налягането в SOI и да се подобри преминаването на съдържанието на хранопровода към стомаха чрез ефект на гравитацията.
Фармакологично лечение
Гладко мускулните релаксанти като калциеви антагонисти и нитрати са най-често използваните лечения.
Сред калциевите антагонисти най-изследваната молекула е нифедипин. Обичайната доза е 10 mg, дадени сублингвално преди всяко хранене. Подобрение при дисфагия се отчита в 53 до 90% от случаите. 5
Нитратите, най-широко използваният от които е изосорбид динитрат, се прилагат в доза от 5 до 10 mg преди хранене по сублингвален път. Подобрение на симптоматиката се наблюдава в 53-87% от случаите с намаляване на налягането на SOI при 30-65% от пациентите. 3 От друга страна, тези два класа молекули са свързани с дезактивиращи странични ефекти, по-специално постурална хипотония и главоболие, които могат да се появят при 30% от пациентите, което затруднява използването им на практика. Тези фармакологични лечения се разглеждат само при пациенти с противопоказание за операция, пневматична дилатация (DP) и в случай на неуспех на лечението с ботулинов токсин (BTX). 3
Инжекции с ботулинов токсин
Инжекциите на BTX в SOI действат чрез необратимо блокиране на освобождаването на ацетилхолин на синаптично ниво. Технически общо 80 до 100 IU BTX се инжектират ендоскопски в четирите квадранта на SOI. Въпреки добрите краткосрочни резултати, с ремисия по-голяма от 80% на един месец, степента на отговор спада до по-малко от 60% за една година. 6 Няколко проучвания сравняват ефективността на BTX инжекции с PD 6 и лапароскопска миотомия Heller (MLH). И в двата случая, въпреки липсата на разлика по отношение на ремисия след 30 дни, BTX инжекциите са очевидно по-малко от 12 месеца.
BTX инжекциите могат да се повтарят, но предизвикват възпалителна реакция и фиброза в SOI, ограничавайки тяхната ефективност. Също така, извършването на MLH може да бъде по-трудно. 8 В крайна сметка BTX инжекциите са запазени за пациенти в напреднала възраст и/или с тежки съпътстващи заболявания, водещи до противопоказание за MLH и до операция в случай на перфорация по време на PD.