Агресивна медикаментозна терапия за стабилна ангина със или без ангиопластика (проучване COURAGE

обобщение

Броят на извършените ангиопластики непрекъснато се увеличава и по-голямата част е за лечение на хронична стабилна ангина, докато няма доказателства за нейната ефективност по отношение на намаляване на сърдечно-съдовите събития в сравнение с медицинското лечение при това показание. COURAGE е мащабното проучване за по-добро разбиране на мястото на съвременната интервенционална кардиология и медикаментозна терапия при лечението на стабилна стенокардия. Резултатите от него са ясни: ангиопластиката със стент не подобрява прогнозата на пациенти със стабилна стенокардия и оптималното медицинско лечение остава най-добрият начин за намаляване на сърдечно-съдовите събития. Тези резултати обаче не представляват интерес за пациенти с висок риск, които са били изключени от това проучване.

Въведение

Ползата от стентовата ангиопластика по отношение на намалената смъртност е ясно доказана при остри коронарни синдроми. 1,2 От друга страна, подобрението в дългосрочната прогноза на пациентите, лекувани с ангиопластика при стабилна стенокардия, в сравнение с лечението никога не е демонстрирано. Проучването COURAGE има за цел да отговори на този въпрос. 3

Какво е стабилна ангина?

Стабилната ангина е клиничен синдром, основан на разпит, характеризиращ се с гръдна гръдна болка, която се появява при физическо натоварване и изчезва при прекратяване на упражненията или прилагането на нитрати. Физиопатологично, тя съответства на миокардна исхемия с коронарен произход. Различава се от нестабилната ангина по това, че симптомите са свързани със стреса и са от повече от два месеца. De novo ангината, която е прогресивна и тежка от самото начало, се счита за нестабилна. Сърдечно-съдовото общество на Канада предлага стабилен резултат за тежестта на стенокардия (Таблица 1).

Класификация на стабилната ангина според Сърдечно-съдовото общество на Канада

медикаментозна

Разследване и оценка на риска

Успешното управление на пациента със стабилна хронична ангина изисква правилна стратификация на риска от бъдещо коронарно събитие. Всички пациенти трябва да се възползват от обективни тестове за потвърждаване на диагнозата ангина, но също така и за оценка на риска от сърдечно-съдово събитие. Най-широко използваният метод е EKG, който може да се използва за идентифициране на промените в сегмента ST-T по време на тренировка. 4 Други методи, с които разполагаме за стратификация на пациентите, са сърдечна ехокардиография (стрес или добутамин) и миокардна сцинтиграфия (стрес или дипиридамол). 5,6 Нови технологии, като многобаров скенер и ядрено-магнитен резонанс (ЯМР), също проявяват диагностичен и прогностичен интерес. 7 Сърдечен ултразвук за оценка на фракцията на изтласкване на лявата камера (LVEF) също трябва да бъде част от работата за всички коронарни пациенти.

Неинвазивно лечение на стабилна стенокардия

Класификация на препоръките и нивата на доказателства от американски компании (AHA/ACC)

Реваскуларизация

Има два начина за реваскуларизация при пациенти с атеросклерозираща коронарна артериална болест: перкутанна коронарна ангиопластика с гола или медикаментозна имплантация на стент и операция за байпас на коронарна артерия. След първата коронарна ангиопластика, извършена през 1977 г., тази техника се разраства значително. Повече от един милион коронарни ангиопластики са извършени в Съединените щати през 2006 г. и в повече от 80% от случаите за лечение на стабилна ангина, докато прогностичното подобрение на пациентите в този контекст никога не е било подчертавано. 9.10