ACO ASSO
Доклад за консенсус относно колоректалния рак
14. Хирургична терапия на синхронни и метахронични метастази
Координация:
G. R. Jatzko, St. Veit/Glan
Р. Маргрейтер, Инсбрук
Със съдействието на:
H. J. Mischinger, Грац
J. Smolle-Jüttner, Грац
Проблем
Синхронната или метахронна поява на отдалечени метастази (черен дроб, бели дробове, кости, мозък) трябва да се очаква при до 30% от колоректалните карциноми. 10-15% от всички пациенти с колоректален рак имат синхронни метастази по време на операцията. В случай на единично или единично засягане на черния дроб, те могат да бъдат резецирани до 20% едновременно с първичния тумор, в случай на обширни метастази или друга локализация на органи, например в белите дробове, след интервал от около 8-12 седмици. Ако се появят метахронични метастази, прогнозата след резекция на черния дроб или белия дроб до голяма степен зависи от продължителността на интервала без заболяване. Същото се отнася и за наличието на единични или единични метастази в други локализации на органи.Предпоставка за едновременна частична чернодробна резекция е неусложнена R0 резекция на първичния тумор в случай на синхронни метастази; в случай на метахронни метастази трябва да се изключи локален рецидив и засяване на извънчерен или извън белодробен тумор. Достижимите 5-годишни нива на преживяемост след частична чернодробна резекция (R-0 резекция) са дадени в литературата като 20 до 40%, тези след частична белодробна резекция като 15-25%.
Метастази в черния дроб
Въпреки че общата преживяемост при колоректален рак се е увеличила през последните години, пациентите с последователно развитие на чернодробни метастази обикновено имат лоша прогноза. Около 10% от всички пациенти с единствено метастатично засягане на черния дроб имат право на чернодробна резекция.
Все още не е окончателно изяснено дали преди или следоперативна, системна или регионална химиотерапия или пери- или следоперативна имунотерапия могат да доведат до допълнително подобрение на прогнозата. В случай на екстрахепатални туморни прояви, чернодробната резекция е показана само ако може да се очаква значително подобряване на качеството на живот. Въз основа на последните данни изглежда, че е полезна друга резекция на чернодробни метастази от колоректален карцином. В многоцентрово проучване се съобщава за 5-годишна преживяемост от 31% при пациенти с рак на дебелото черво и ректума.
Белодробни метастази
Напредъкът в гръдната хирургия и по-специално в гръдната анестезия направи резекцията на белодробни метастази добре стандартизирана и нискорискова процедура през последните няколко десетилетия. Успоредно с свързаното с това увеличение на потенциално лечими пациенти, дискусията нараства за това кои пациенти биха се възползвали от метастатична хирургия на белия дроб с кой тумор в коя фаза на заболяването и кои, от друга страна, биха могли да бъдат пощадени от не напълно необременената намеса в интерес на качеството на живот.
По принцип, както и при други операции за метастази, се прилагат основните критерии за подбор: локална контролируемост на първичния тумор и функционална поносимост на интервенцията. Син- или метахронните чернодробни метастази са относителни, а други места за метастази са абсолютно противопоказание за белодробна хирургия.
След като само пациенти с единични огнища и дълги безтуморни интервали бяха разгледани за резекция в ранните години на операция на белодробни метастази, показанието беше разширено с по-добрата техническа стандартизация: дори при синхронни или многократни, двустранни сеитби, бяха извършени и белодробни метастазектомии, понякога значително Резекция на паренхима до пневмонектомия. - Изненадващо благоприятните (15-25% 5-годишна преживяемост) - резултатите трябва да се тълкуват с повишено внимание, тъй като статистиката почти без изключение включва широко разпръснати, лошо стратифицирани колективи.
Днес обхватът на показанията се изравнява между двете крайности: Въпреки че единичните огнища с дълъг интервал без тумор все още са най-ясният показател за резекция на белодробни метастази, множествеността или двустранността не е противопоказание само по себе си. за претегляне, в повечето случаи това са пет огнища, които се откриват чрез компютърна томография и потенциално могат да се резектират локално. Взема се предвид факта, че КТ подценява броя на белодробните огнища с 20-30%. Синхронността на белодробните метастази също не е абсолютна причина за изключване. Въпреки това, само единични белодробни лезии се резецират в почти всички центрове със синхронна сеитба. Терапевтичното намерение на интервенцията винаги е лечебно. Палиативното „намаляване на метастазите“ няма положителен ефект върху пациента.
Технически, метастазектомията може почти винаги да се използва без резекция на клапата: На безопасно разстояние от 0,5 до 1 см от повърхността на метастазата, или устройството за телбод е подредено, или каутерите се използва с постепенно лигиране на малки бронхи и съдове, като последният метод е повече паренхим помага от основната техника. Предпоставка е точна палпация на срутения белодробен паренхим. При двустранни огнища стернотомията може да бъде избрана като подход: тя позволява добро изследване на двете плеврални кухини и резекция на белодробни разширения с едно изключение: огнищата в гръбните участъци на левия долен лоб са много трудни или трудно достъпни. Принудителната им резекция чрез стернотомия е почти винаги неоптимална от онкологично-хирургична гледна точка. Максималната степен на резекция никога не трябва да надвишава тази на лобектомията.
Поради липсата на възможности за точна палпация, видеоендоскопската техника не е приет метод за лечение на белодробни метастази. Използването й се ограничава до диагностична проверка на предполагаеми метастатични огнища.
Като цяло, ако индикацията е внимателно идентифицирана, може да се очаква 5-годишна преживяемост от около 20%, без разлика между първичните тумори в ректума или дебелото черво. Степента на усложнения в различни серии е между 0,5 и 3%, смъртността е 0,8%.
Обобщение
Понастоящем резекцията на чернодробни и белодробни метастази при колоректален рак е единственият ефективен и утвърден лечебен метод за лечение.С периота на летален изход далеч под 5%, оперативният риск може да бъде класифициран като нисък. Спонтанната 5-годишна преживяемост при наличие на чернодробни или белодробни метастази е по-скоро изключение, докато 5-годишните нива на преживяемост за чернодробни и белодробни метастази на резециран R-0 при колоректален рак са съответно между 20% и 40% и 15 и 20%.