ACO ASSO

Консенсус съобщава за рак на стомаха

8. Радикална хирургична терапия

Координация:
G.R. Яцко, Сейнт Вайт

Със съдействието на:
R. Pointner, Zell a. езеро
H.J. Мишингер, Грац
ЛИЧЕН ЛЕКАР. Шваб, Инсбрук
Р. Шисел, Виена
Г-Н. Росен, Виена

Понастоящем радикалното хирургично отстраняване на рак на стомаха е единственият шанс за окончателно излекуване.В зависимост от местоположението и хистологията на тумора се изискват ясни стандарти относно степента на резекция и лимфаденэктомия. Особено профилактичното отстраняване на лимфни възли според насоките на Японското изследователско дружество за рак на стомаха е в състояние да постигне истинска радикалност R-0 и по този начин подобряване на преживяемостта дори в по-напредналите стадии II и IIIA (според UICC).

Подготовка на операцията

Добрата подготовка за операция може значително да намали усложненията и смъртността. Коригирането на хипо- и диспротеинемия, балансиране на дефицита на електролити и течности, анемия и дефицит на витамини са част от подготовката за операция. Също така е важно да се елиминира или подобри съществуващата недостатъчност на органите в сърцето, съдовата система, белите дробове, черния дроб и бъбреците или метаболитните нарушения (диабет, бъбречна недостатъчност). Предоперативната, физическа и респираторна терапия е особено важна за високорисковите пациенти.В случай на стомашна стеноза на изхода, се препоръчва поставянето на назална стомашна сонда, парентерално хранене през централната венозна пътека и стомашна промивка веднага преди операцията при интубирани пациенти. Оптималното почистване на дебелото черво винаги трябва да се извършва предоперативно (необходимо разширяване на процедурата в случай на туморна инфилтрация в напречното дебело черво).

Позициониране на пациента и хирургичен достъп

Адекватно щедър достъп поставя малко стрес върху пациента, ускорява процедурата и намалява техническите затруднения. За радикална лимфаденектомия е най-подходяща средната лапаротомия в легнало положение, от мечовината до средата на долната част на корема, режеща около левия пъп. Прибиращото устройство за коремна стена (пръстеновидно прибиращо устройство, кука Rochard) е задължително. Ако е необходимо да се разшири операцията до гръдния отдел на хранопровода, трябва да е възможно да се разшири коремно-ляво-гръдния, трансдиафрагмен разрез в полукосо дясно странично положение. Трябва да е налично и техническото оборудване за допълнителна заднолатерална дясна торакотомия.

Резекция

С класификация(Степен на диагностично осигуряване cTNM)

Усъвършенстването на диагностичните методи като КТ, сонография, ендосонография и предоперативна лапароскопия позволяват приблизителна оценка на туморния стадий заедно с предоперативната хистология на биопсия (клинична постановка). Това се появява особено във връзка с възможно методи за неоадювантна терапия значими. Интраоперативно е необходимо да се оцени възможно най-точно степента на тумора и да се регистрира. Това включва описание на локализацията и степента на тумора, определяне на съществуваща серозна инфилтрация и оценка на подвижността на тумора. Освен това трябва да се запише макроскопската оценка на метастази в регионални или съпоставени регионални лимфни възли, перитонеална карциноза или метастатично засягане на черния дроб. Метастазите в черния дроб винаги трябва да се проверяват хистологично. За серозна инфилтрация се препоръчва такава Контактна цитология (Слайд) от предполагаемо инфилтрираното място на стомашната стена и едно Дъглас цитология от съществуващ асцит или от промивка на Дъглас.

Лечебна резекция

Класификация на групите на лимфните възли (според: Японско изследователско дружество рак на стомаха).

Отделение (зелено): 1 Anulus lymphaticus cardiae, 2 Nodi lymphatici gastrici dextri et sinistri, 3 Nodi lymphatici gastro-epiploici dextri et sinistri, 4 Nodi lymphatici suprapylorici, 5 Nodi lymphatici subpylorici и retropylorici.
Отделение (червено): 6 Nodi lymphatici pancreatico-duodenales superiores et inferiores, 7 Nodi lymphatici phrenici inferiores, 8 Nodi lymphatici coeliaci, 9 Nodi lymphatici hepatici, 10 Nodi lymphatici foraminales, 11 Nodi lymphatici cysticii 13, Nodi lymphatici cympitisti cydi, cynodi
Отделение (черно): 14 Nodi lymphatici pancreatici inferiores, 15 Nodi lymphatici mesenterici superiores, 16 Nodi lymphatici aortici laterales, 17 Nodi lymphatici praeortici, 18 Nodi lymphatici praecavales

Степен на резекция

При измерване на безопасното разстояние трябва да се вземе предвид различното, макроскопски невидимо разпространение на двата хистоморфологични типа стомашен карцином (Laurén). В чревен тип стига един проксимално безопасно разстояние от 4-6 cm in situ, докато с дифузния тип един проксимално безопасно разстояние от 8-10 cm трябва да бъде избрано. The Смесен тип е отново дифузен тип Като се вземе предвид локализацията на тумора в долната, средната или горната третина на стомаха (A; M; C), хистологичният тип и запасът на безопасност, които трябва да се поддържат според класификацията на Laurén, хирургичното решение е междинно, дистална резекция или гастректомия.

Гастректомията е стандартната процедура за дифузен и многоцентров карцином, с изключение на малки карциноми в долната трета на стомаха без серозна инфилтрация. Проксималната резекция на стомаха трябва да бъде отхвърлена по онкологични и функционални причини, ако целта е лечебна.

Показан е интраоперативен бърз преглед на секцията, ако диагнозата влияе на тактическия подход към операцията. Това се отнася преди всичко за изследването на устната хирургична граница на резекция, за да се гарантира, че в нея няма тумори (избягване на R1 резекции).

Така наречената проксимална резекция с последваща езофагоантростомия като реконструкция трябва да бъде отхвърлена като остаряла по онкологични и функционални причини.

Състояние след гастректомия и лимфаденектомия на отделения I и II.

Артериите са изложени. Единият преминава с показалеца на лявата ръка (стрелка) през отвора на Уинслоу и изтласква нагоре групите лимфни възли, съседни на порталната вена; те се хващат със скоби и радикално се изтребват.

Pars abdominalis aortae
Целиакия багажник
Пън на лявата стомашна артерия
Пън на лявата стомашна вена
Обща чернодробна артерия
A. gastroduodenalis
A. hepatica propria
Пън на дясната стомашна артерия
A. hepatica propria dextra
A. hepatica propria sinistra
V. portae
Общ жлъчен канал

Спленектомия

Индикацията за спленектомия възниква неизбежно, когато лимфните възли на далака хилум и тези по артерията на далака (Лимфни възли 10 и 11) да бъдат премахнати.

Участието на тези станции на лимфните възли зависи от местоположението на тумора, хистологичния тип тумор, вида на растежа и дълбочината на инфилтрация. Когато туморът се намира в долната трета на стомаха, тези лимфни възли са изключително редки. По принцип с индикацията за гастректомия се дава и индикацията за зонова спленектомия. Дисталната резекция на панкреаса във връзка с лимфаденектомия и спленектомия не се е оказала успешна поради често възникващите усложнения. Ако се планира спленектомия, станцията на лимфните възли 11 може лесно да бъде премахната след мобилизиране на далака и панкреаса, като се отстрани цялостно с далачната артерия, след лигиране около 2 см след заминаването му (Маневри на Маруяма).

Радикални лимфаденектомии при рак на стомаха

Профилактичната регионална лимфаденектомия е основен принцип, който трябва да се изисква от онкологичната хирургия, от една страна поради единственото тогава възможно стадиране, а от друга страна поради съображения за радикалност. Дисекцията на лимфните възли на потенциално засегнатите регионални лимфни възли, разработена от японците през последните 30 години въз основа на хирургично-патологични изследвания, вече може да се разглежда като стандартизирана процедура (Японско изследователско общество за рак на стомаха 1981).

Патологична анатомия на лимфните дренажни пътища

По принцип има 3 зони за лимфодренаж на стомаха, които съответстват на захранващите зони на 3-те големи съда на багажника, а именно лявата стомашна артерия, общата чернодробна артерия и артерията на далака, но които се припокриват широко. Туморите на по-малката кривина се оттичат по лявата стомашна артерия, Тумори на кардия или очно дъно също през артерия на далака и тумори в областта на корпуса от страната на голямата кривина или в антралната кост през дясната гастроепиплоика и общата чернодробна артерия.

Това определя посоката на дисекцията на лимфните възли в зависимост от местоположението на тумора.

Класификация на регионалните групи лимфни възли (фиг.)

The перигастрални лимфни възли (лимфни възли от първо отделение) лежат директно срещу стомашната стена и са разделени на лимфни възли групи 1-6.

Лимфните възли на втора станция лежат по големите съдове и обхващат групите 7-11. Лимфни възли по-далеч от тумора (трета станция) включете групата 12 (A. hepatica propria), 13 (ретропанкреатичен, ретродуоденален), 14-ти (около багажника на мезентериалната артерия sup.), 15-ти (A. colica media), 16. (пара-аортни лимфни възли) и 110, 111 (параоезофагеални лимфни възли). D1 дисекция означава отстраняване на групи 1-6 за гастректомия или 3-6 за субтотална гастректомия.

D2 дисекция означава допълнително отстраняване на групи 7-11 за гастректомия, 7-9 за субтотална гастректомия. В D3 дисекция групи 12, 13, 14, 15, 110, 111, вероятно 16 също се отстраняват.

В етап II и IIIA радикалната дисекция на лимфни възли води до значително подобрение на преживяемостта при пациенти с категории pN0 и pN1 (UICC). Заболеваемостта и смъртността не се увеличават, ако хирургът има подходящ опит (Германско изследване на рака на стомаха, Национален център за рак в Токио, Мемориален център за рак на Слоун-Кетеринг, Ню Йорк). Радикална дисекция на лимфни възли означава енблокова резекция на стомашния сегмент, който трябва да бъде отстранен, N1 лимфните възли (перигастрални лимфни възли 1-6 при гастректомия, 3-6 при субтотална гастректомия), N2 лимфните възли (7-11 при гастректомия, 7-9 при субтотална гастректомия), както и групи лимфни възли 12 и 13 на N3 лимфните възли. Със съответния стандарт на хистопатологичен препарат са необходими повече от 26 отстранени лимфни възли за радикална дисекция.

Средната продължителност на преживяемостта и 5-годишната степен на преживяемост на резецираните пациенти като функция от етапа на UICC
Етап на UICC	Медиана OLZ (Месеци)	5-годишно оцеляване (Процент)
IA	-	85.2
IB	-	69.2
II	40.8	43.7
IIIA	18.9	28.6
IIIB	13.8	17.7
IV	8.4	8.7

Разширена резекция

Удължаване на резекцията (ен блокова резекция на съседни органи като дванадесетопръстника, панкреаса, напречно, черния дроб) е необходимо, когато тези органи са инфилтрирани от тумори, въпреки че не винаги е възможно да се направи разлика между възпалителна и истинска туморна инфилтрация. Сълза на пещерен тумор и биопсия на разрез!