ACO ASSO
Доклад за консенсус относно колоректалния рак
9. Хирургична терапия на първичен рак на дебелото черво
Координация:
А. Бергер, Грац
Със съдействието на:
Х. Хаузер, Грац
J. Hebenstreit, Грац
G. R. Jatzko, St. Veit/Glan
П. Лисборг, Сейнт Файт/Глан
H. J. Mischinger, Грац
Целите на хирургичното лечение на рак на дебелото черво включват:
- първична радикална резекция
- с органна трансгресия респ. Инфилтрационна резекция „en bloc“
- едновременна лимфаденектомия
- многократна намеса само в изключителни случаи
Хирургически принципи и тактики
Степента на резекцията се определя от зоната на лимфен дренаж или съдовото снабдяване. Метастази в лимфните възли се откриват при 25-50% от пациентите с първичен карцином на дебелото черво, в зависимост от размера на тумора и диференциацията (Gall, Jatzko 1992). Поради тази причина само резекцията на първичния тумор може да остави остатъчен тумор в дренажната зона.
Само радикалната лимфаденектомия на тази регионална дренажна зона с отстраняване на първичния тумор позволява да се оцени степента на туморното заболяване и в същото време е адекватната лечебна първична терапия. Ако туморът е разположен между две дренажни зони, напр. Ако туморът е локализиран в областта на огъванията, е необходима удължена резекция на червата в смисъл на удължена хемиколектомия или субтотална колектомия (фиг. 1). Най-мащабната резекция е необходима при полипозна коли или при колит карцином и е завършена като запазваща сфинктера проктоколектомия с илеоанална торбичка. В случай на инфилтриращи тумори, които пресичат органи, трябва да се извърши мултивисцерална резекция с лечебни цели.
Предоперативна диагностика
Принципите на онкологичната хирургия включват лигиране на червата орално и аборално на тумора, както и техниката „изолация без докосване“, предписана от Turnbull, която обаче не се използва при последователно прилагане (Turnbull 1967, Goligher 1984). Сравними онкологични резултати могат да бъдат постигнати и без техниката „изолация без докосване“ (Nicholls 1982). Друг онкологичен принцип е достатъчно отстраняване на зоната за лимфен дренаж с централна лигатура и лимфаденектомия от групата N-3 (Herfarth 1994). След резекция на тумора, чревната приемственост се възстановява чрез анастомоза от край до край или отстрани до страна.
Оперативни процедури (раздел 1)
Таблица 1: Оперативни процедури
- Дясна хемиколектомия
- удължена дясна хемиколектомия
- Напречна резекция
- разширена лява хемиколектомия
- Лява хемиколектомия
- Резекция на сигма
- Колектомия
Дясна хемиколектомия (фиг. 2)
Това се случва в случай на карцином на цекума и възходящото дебело черво. Илеоколичната артерия се лигира и лимфните възли се дисектират по горната мезентериална артерия. Степента на лимфаденектомия аборално включва лимфната дренажна зона на A. colica media до средата на напречното дебело черво, както и перорално с резекция на около 10-15 cm от крайния илеум.
Разширена дясна хемиколектомия (Фигура 3)
При карцином на дясното огъване на дебелото черво метастази могат да се появят по лимфния дренажен участък на дясната артерия на коликата, както и по средната артерия на коликата и лимфните възли в гастродуоденалната област (фиг. 1). Поради тази причина дясното дебело черво се резецира заедно с напречното дебело черво и голяма мрежа до лявата флексура, с инфрапилорна дисекция на лимфни възли и лигатура на дясната гастроепиплоична артерия и вена.
Напречна резекция (фиг. 4)
Резекция с двете огъвания и голямата мрежа е показана, ако туморът е разположен в средата на напречното дебело черво. Лимфаденектомията включва дренажната зона на артерията на коликите на медиите. Не като стандарт, но някои автори цитират субтоталната колектомия с илеосигмоидостомия като метод на избор поради възможното ретроградно засягане на десните и левите лимфни възли (Gall 1992).
Разширена лява хемиколектомия (фиг. 5)
Лимфната дренажна зона при карцином на лявата деформация на дебелото черво включва както лимфните възли на долната мезентериална артерия, така и артерията на коликите на медиите (фиг. 1). Поради тази причина тази удължена хемиколектомия с централно лигиране на долната мезентериална артерия и артерия на колика на медиите с асцендоректостомия е процедурата по избор.
А.бб. 5: Разширена лява хемиколектомия (от Gall, 1986)
Лява хемиколектомия
Ако туморът е локализиран в низходящото дебело черво, се извършва централното лигиране на долната мезентериална артерия и левия клон на медиационната колична артерия.
Резекция на сигма
При сигмоидната резекция също след подходяща мобилизация, включително ляво огъване на дебелото черво до оменталната бурса, се извършва високото лигиране на долната мезентериална артерия с низходяща ректостомия в горната трета на ректума (носа). В случай на локализация на тумора в долната сигмоидна област, процедурата е идентична, само тук резекцията на горната част на ректума се извършва по смисъла на типична предна резекция.
Изключителни операции при рак на дебелото черво (табл. 2)
Таблица 2: Изключителни операции при рак на дебелото черво
- субтотална колектомия
- Проктоколектомия (илеоанална торбичка)
- палиативна резекция на сегмент
- Процедура за байпас
- „Измиване на масата“ с резекция и първична анастомоза с/без колостомия
- Метод на Хартман за перфорация
- Лазерна дезоблитерация
В случай на втори или множество карциноми, степента на резекция зависи от лимфните дренажни региони. При едновременни карциноми както на дясното, така и на лявото дебело черво радикалната субтотална колектомия с илеоректостомия често е неизбежна. Проктоколектомия, включително радикална лимфаденектомия, е показана за карцином, свързан с улцерозен колит или полипозна коли. Целта на тази процедура включва поддържане на непрекъснатост посредством анастомоза на илеоанална торбичка, като локализацията на тумора в горната до средната част на ректума не е противопоказание за тази процедура. В този случай дисекцията на ректума не се извършва като „затворена дисекция“, а според онкологичните критерии (Nicholls 1993).
Опции за палиативна терапия
Недостатъците на този метод са скъпата покупка и рискът от перфорация, особено при по-високи участъци на дебелото черво.
Обобщение
Хирургичният стандарт за първичен карцином на дебелото черво е радикална резекция на тумора, включително съответната лимфна дренажна зона с централно съдово лигиране. Дисекцията на зоната на лимфния дренаж определя от една страна степента на резекция на червата, а от друга увеличава възможността за лечебна резекция (R-0). Стандартни процедури за карцином на сляпата и възходящото дебело черво са дясната хемиколектомия (илотрансверзостомия) с централно лигиране на артериите на илеоколичната и дясната колики; при карцином в средата на напречното дебело черво, напречната резекция с мобилизация на двете огъвания с централно лигиране на централната колична артерия; за карцином на низходящо дебело черво и сигмоидно дебело черво, лява хемиколектомия (трансверзоректостомия) с лигатура на долната мезентериална артерия и вена близо до аортата; при дистална сигмоидна карцинома резекция на ректума (низходяща ректостомия) с лимфаденектомия и лигиране на долната мезентериална артерия на багажника. За карциноми в граничната зона на лимфните дренажни зони (странично напречно дебело черво, флексурален карцином), стандартната процедура е удължена хемиколектомия или субтотална колектомия с радикална лимфаденектомия.
Като тактическа хирургична процедура, моноблочната резекция „изолация без докосване“ се разпространява като стандартен метод, но обикновено не се извършва и също не се счита за сигурна (Turnbull 1967). Ограничени процедури за резекция се използват за метастатичен карцином и байпас процедури за локално неработещ карцином. В случай на илеус, първичната резекция след „промиване на масата“ със или без защитна илеостомия до голяма степен е заменила тристепенната процедура, а при перфорация на карцином операцията по прекъсване с резекция на тумороносната част и стома, включително лимфаденектомия, е лечението по избор.