Аблация при пациенти с предсърдно мъждене - Изолиране на белодробни вени една мишена, стратегии

Европейска болница Polisano, отделение по кардиология, Сибиу

Резюме:

Разпространението на предсърдно мъждене (AF) сред общата популация е около 1,5-2% и е свързано с повишен риск от инсулт, сърдечна недостатъчност и повишена смъртност. Проучванията показват, че транскатетърната аблация на предсърдно мъждене с изолиране на белодробна вена (IVP) е по-ефективна от антиаритмичното лечение при поддържане на синусов ритъм. Както криотерапията, така и радиочестотата могат да се използват за изолиране на белодробни вени. Тази презентация има за цел да опише и сравни резултатите от двете техники. Въпреки че и двете терапии имат сходни нива на успех, от съществено значение е да се избере подходящата техника за всеки пациент, за да се получат оптимални резултати с минимални рискове и усложнения.

Ключови думи: изолиране на белодробна вена, радиочестотна аблация, криоаблация, предсърдно мъждене

Резюме:

Разпространението на предсърдно мъждене е приблизително 1,5–2% от общата популация и тази аритмия е свързана с повишен риск от инсулт, честота на застойна сърдечна недостатъчност и по-висока смъртност. Проучванията показват, че катетърната аблация на AF е по-ефективна от антиаритмичната медикаментозна терапия за поддържане на синусов ритъм. Както криоаблация, така и радиочестотна аблация могат да се използват за изолиране на белодробните вени. Тази презентация има за цел да опише и да сравни резултатите от двете техники. Въпреки че тези терапии имат сходни нива на успех, от първостепенно значение е да се избере подходящата техника за всеки отделен пациент, за да се получат оптимални резултати с минимални рискове и усложнения.

Ключови думи: катетърна аблация на AF, радиочестотна аблация, криоаблация, предсърдно мъждене

Въведение

Преобладаването на предсърдно мъждене (AF) сред общата популация е около 1,5-2% и е свързано с повишен риск от инсулт, сърдечна недостатъчност и повишена смъртност. Транскатетерната аблация е терапевтичен метод, използван за пациенти с пароксизмално или персистиращо предсърдно мъждене, при които антиаритмичното лечение е неефективно или лошо поносимо. Изолирането на белодробна вена (IVP) е стандартният подход при аблация на предсърдно мъждене. Най-често използваните техники за IVP се различават по източници на енергия и начин на приложение. Най-широко използваният метод е използването на радиочестотен ток от точка до точка, който произвежда клетъчна некроза чрез нагряване на тъканта. Другият метод е да се използва криогенна енергия през балон, който произвежда кръгова лезия чрез замразяване чрез еднократно приложение.

Препоръки за аблация на лявото предсърдие:

Транскатетърната аблация на пациенти с пароксизмално симптоматично предсърдно мъждене се препоръчва при пациенти с повтарящи се симптоми на предсърдно мъждене, въпреки антиаритмичното лечение (амиодарон, дронедарон, флекаинид, пропафенон, соталол) и които предпочитат контрол на ритъма, когато се извършва процедура. е бил обучен правилно и извършва процедурата в опитен център. Клас I Ниво на доказателство A
Транскатетърната аблация на AF трябва да бъде насочена към изолиране на белодробните вени. Клас II ниво на доказателство A
Транскатетерната аблация на ФП трябва да се разглежда като първата терапевтична линия при избрани пациенти със симптоматична пароксизмална ФП, като алтернатива на антиаритмичното лечение, като се вземат предвид изборът на пациента, ползата и рисковете от интервенцията. Клас II ниво на доказателство Б
Когато се насрочи транскатетърна аблация на ФП, трябва да продължи пероралното антикоагулантно лечение. Клас II ниво на доказателство Б
В случай на повторение на предсърдно мъждене, през първите шест седмици постаблация трябва да се обмисли период на изчакване/мониторинг. Клас II ниво на доказателство Б

Енергиен източник:

За лечение на ритъмни нарушения, създаването на миокардни лезии може да се извърши чрез използване на различни енергийни източници: радиочестота, криоаблация, микровълнова печка, лазер, ултразвук с висока честота.

Crioablaţia

Криоаблация първоначално е разработена през 70-те години на миналия век като алтернатива на хирургичната дисекция на аритмогенни субстрати. Криобали за изолиране на белодробните вени (Фигура 1) са произведени след 2000 г. За да се създаде ефективно увреждане на тъканите, течният азот се изпомпва в катетъра и се изпарява на върха му, охлаждайки тъканта до минус 60 градуса по Целзий, създавайки необратими щети. Околната тъкан се охлажда и по този начин прекъсва електрическата активност и метаболизма на миокардните клетки. Друго предимство е криоадхезията. Чрез създаване на ледени кристали, катетърът се придържа към миокарда по време на аблация, като по този начин се избягва разместването на катетъра. Чрез запазване на ендокарда рискът от тромбоемболия също намалява. Друго предимство на криоаблационните лезии е, че те са по-малко проаритмични, поради хомогенното разграничаване на лезиите. Освен това, за разлика от радиочестотните лезии, размерът на острата лезия не се увеличава.

Фигура 1: Подут арктически фронт Advance Cryobalon, поставен на кръстовището на лявото предсърдие с горната лява белодробна вена; Постигнете многоелектроден катетър, прокаран в лумена на горната лява белодробна вена.

Радиочестотна аблация

Радиочестотната енергия предизвиква термично увреждане чрез нагряване на тъканта и качеството на лезията зависи от времето на приложение и температурата. За да се създадат необратими лезии, са необходими високи температури и по този начин централната област просто се коагулира. Лезията включва разрушаване на клетъчната архитектура, липидната мембрана и инактивирането на структурните протеини. Изолирането на белодробна вена може да бъде постигнато чрез радиочестотни приложения от точка до точка в атриума на белодробната вена, базирани на триизмерна реконструкция на лявото предсърдие (Carto-Biosense Webster системи, EnSite Velocity System - St. Jude, Rhythmia Mapping System - Boston Scientific) (фигура 2). Друг вариант е използването на многоелектродни катетри, чрез които се доставят множество, но съпътстващи приложения в кръстовището на белодробните вени - лявото предсърдие (катетри като PVAC, NMarq и др.) (Фигура 3).

Фигура 2: Постеро-предно изображение на лявото предсърдие, реконструирано в три измерения чрез системата CARTO 3; червените точки са маркери на радиочестотни приложения около белодробните вени

Фигура 3: Изображение на многоелектроден аблационен катетър на NMarq, разположен в кръстовището на лявото предсърдие - белодробна вена.

Рискове от процедурата за аблация на предсърдно мъждене:

Повечето усложнения са доброкачествени, но по-рядко могат да бъдат тежки:

Риск от смърт (0,05%);
Перикарден излив, който понякога изисква спешна евакуация (в случай на тампонада) перкутанно или хирургично (1%);
Пневмоторакс, хемоторакс;
Тромбоемболични инциденти чрез образуване на тромби, които могат да мигрират и да предизвикат инсулти (1%);
Хематом или тромбоза на мястото на пункцията;
Преходна болка в гърдите;
Парализа на диафрагмата (преходна в повечето случаи), в случай на криоаблация;
Нарушения на сърдечния ритъм, които могат да изискват токов удар;
Съдови лезии, които може да изискват хирургично лечение;
Увреждане на коронарна артерия или сърдечна клапа;
Създаване на комуникационен път между атриума и хранопровода - атрио-езофагеална фистула (1%);
Стесняване или запушване на белодробна вена (5%).

Криоаблация срещу радиочестотна аблация

В сравнение със способността на RF аблация да създава лезия за 30-60 секунди, сравнима криоаблационна лезия отнема няколко минути. Вместо това криобалонът създава периферна лезия и по този начин общото време за прилагане на аблация значително се съкращава. Манипулацията с криобалона вътре в сърцето е по-трудна в сравнение с тази на RF катетър, поради неговата твърдост. Чрез използване на криоаблация се избягват усложнения като стеноза на белодробна вена, рискът от атрио-езофагеална фистула е значително намален, но възниква риск от парализа на диафрагмен нерв. Радиочестотната аблация изисква ограничено време на флуороскопия, тъй като интракардиалното насочване на катетъра се извършва чрез електроанатомична система за картографиране. Вместо това криоаблацията изисква точно флуороскопско насочване за позиционирането на криобалона в белодробните вени.

Резултати от литературата

Радиочестотата и криоаблация са две стандартни системи за аблация за абстрация на предсърдно мъждене, но няма универсален консенсус относно оптималната терапия. Статиите в базите данни MEDLINE и EMBASE досега, които сравняват резултатите от аблациите с RF спрямо криоаблация, показват следното:

Криоаблация намалява времето на флуороскопия и общото процедурно време: 2,82 до 25,45 минути (P = 0,014) и 29,65 минути (P = 0,006) в сравнение с RF;
Криобалобалното време за аблация се удължава незначително: 11,66 минути (P = 0,307);
Процентът на остър успех чрез криоаблация е по-висок, но незначителен от този при RF (P = 1,34);
Рискът от рецидив на предсърдно мъждене след криоаблация е намален в сравнение с пост RF (P = 0,538);
Рискът от големи усложнения намалява чрез криоаблация спрямо RF (P = 0,269).

Последното многоцентрово, рандомизирано проучване, FIRE и ICE, сравнява пациенти с пароксизмално предсърдно мъждене, които са подложени на радиочестотна аблация спрямо криоаблация по отношение на ефикасността и безопасността. Резултатите от проучването показват, че аблация на криобалон не е по-ниска от радиочестотата, като честотата на рецидиви на AF е сравнима. Парализата на френичния нерв е най-честото усложнение в криобалоидната група, а в радиочестотната група преобладават ингвиналните съдови лезии (вероятно поради по-големия брой пункции/катетри). Процедурното време беше по-кратко в криоаблационната група, най-вероятно поради периферни лезии, създадени от едно приложение. Общото време на флуороскопия беше по-кратко в RF групата, поради факта, че не изисква запушване на белодробните вени чрез контраст и флуороскопско насочване, а катетърът се манипулира чрез електроанатомично картографиране.

заключения

Изолирането на белодробни вени остава основната стратегия при лечението на пароксизмално предсърдно мъждене, но не може да се гарантира дългосрочно поддържане на изолирани белодробни вени. Новите поколения катетри, както RF, така и криоаблация, подобриха дългосрочните резултати. Изборът на IVP стратегия трябва да бъде индивидуализиран за всеки отделен случай, в зависимост от особеностите на пациента и опита на оператора.

Актуализирана през 2012 г. насока на ESC за управление на предсърдно мъждене, European Heart Journal (2012) 33, 2719–2747 doi: 10.1093/eurheartj/ehs253

Schwagten B, Van Belle Y, Jordaens L. Криоаблация: как да се подобрят резултатите при атриовентрикуларна възлова реентантна абхилация на тахикардия? Европространство; 12: 1522-5.

Криоаблация срещу радиочестотна аблация в AVNRT: същата цел, различна стратегия

Riahi Leila, Prisecaru Raluca, De Greef Yves, Stockman Dirk, Schwagten Bruno, Journal of Atrial Fibrillation, юни-юли 2015 г. | Том 8 | Брой 1

Криобалон срещу отворена иригирана радиочестотна аблация при пациенти с пароксизмално предсърдно мъждене: проспективното, рандомизирано, контролирано проучване за замразяване на AF с неинфериорност, Luik A, Radzewitz A, Kieser M, et al. Тираж 2015; 132: 1311-1319

Криобалон срещу радиочестотна катетърна аблация за пароксизмално предсърдно мъждене. Wasserlauf J, Pelchovitz DJ, Rhyner J, et al Pacing Clin Electrophysiol 2015; 38: 483-4

Сравнение между радиочестотата с контактно усещане за сила и криобалон от второ поколение за пароксизмална абстрация на предсърдно мъждене: многоцентрова европейска оценка, Squara F, Zhao A, Marijon E, et al, Europace 2015; 17: 718-724