52 пациент с повтарящо се гадене, световъртеж и главоболие
В нашето казусиране острите симптоми на пациента са резултат от тежка хипонатриемия, предизвикана от SIADH (синдром на неадекватна секреция на антидиуретичен хормон) в резултат на дребноклетъчен рак на белия дроб.
Симптомите на хипо- и хипернатриемия в зависимост от серумната концентрация на натрий са както следва:
Метаболитна енцефалопатия
Хипернатриемия (mmol/L)
След ограничаване на течностите и прекратяване на лечението с ибупрофен и пантопразол по време на стационарно лечение, пониженото ниво на натриев серум бавно се повишава до 132 mmol/l в рамките на 6 дни. Клиниката беше напълно регресивна. След това обаче нивото на натрий спадна до стойности около 117 mmol/l в рамките на 2 дни. Ивичестата компресия в рентгеновата снимка на гръдния кош беше допълнително изяснена чрез КТ по време на лечението. КТ гърдите показаха дясна белодробна маса. Последвалата биопсия разкрива диагнозата дребноклетъчен рак на белия дроб. По време на стадирането е установена обширна болестна ситуация, поради което е започнала палиативна химиотерапия с цисплатин и етопозид. С допълнителна медикаментозна терапия с антагониста на вазопресиновия рецептор толваптан и ограничаване на течности до 1 l/ден може да се постигне трайно нормализиране на нивото на натрий и освобождаване от симптоми.
Фигура 1: Предна-задна рентгенова снимка на гръдния кош
Фигура 2: КТ гърди
Снимки: Болница Бенедиктус, Туцинг
Регулация на течности/натрий
Съсирването на кръвта се повишава от ADH. Това се случва чрез посредничеството на V2 рецептори върху ендотелните клетки на кръвоносните съдове. По този начин се освобождава повече фактор на фон Вилебранд и се увеличава образуването на фактор VIII.
Стресът, болката, нараняванията и повръщането стимулират освобождаването на ADH, докато алкохолът и кофеинът инхибират освобождаването. Това обяснява дехидратиращия ефект на последните две споменати вещества.
Ако ADH липсва поради увреждане на хипофизната жлеза или хипоталамуса, се развива клиничната картина на diabetes insipidus centralis. Ако ADH не може да развие пълния си ефект върху бъбреците, се развива много подобен синдром, който се нарича diabetes insipidus renalis. И двете заболявания се характеризират със силна жажда, пиене до 25 литра на ден и често и обилно уриниране (полакиурия и полиурия).
Неадекватният синдром на секреция на ADH (SIADH) произвежда прекомерни количества антидиуретичен хормон. Силно намалената екскреция на вода само с умерено намалена екскреция на натрий с урината в резултат на прекомерни концентрации на ADH в кръвта води до хипонатриемична хиперхидратация при засегнатите. Това означава, че водоснабдяването на организма се увеличава и концентрацията на натрий в кръвта се намалява. В резултат на това според закона на осмозата водата тече в клетките, а натрият изтича от клетките. По-специално мозъчните клетки страдат от тези промени. След това SIADH е клинично разпознаваем при главоболие, помътняване на съзнанието до кома и повръщане.
SIADH често възниква от производството на ADH от туморни клетки, особено в белите дробове (т.нар. Паранеопластичен синдром). Доброкачествените белодробни заболявания като пневмония или туберкулоза, различни лекарства като фенотиазин или винкристин, заболявания на ЦНС като травма или менингит и ендокринни заболявания като болестта на Адисон и хипотиреоидизъм могат да доведат до прекомерно производство на ADH. В случай на хипонатриемия винаги има относително излишък на вода. Причините за SIADH са обобщени в таблица 1.
Таблица 1: Причини за SIADH
най-често срещаният дребноклетъчен рак на белия дроб