5 - Макроангиопатия

Засягането на съдовете засяга и мускулните артерии с размер> 200 микрона. Нарича се макроангиопатия и се отличава при диабет със скоростта (ускорена атеросклероза), по-голямата честота и тежестта (например, миокардните инфаркти са по-често фатални). В допълнение, артериалната стена претърпява ускорено стареене, с дифузно калциране на средата (медиакалкоза). При стандартна рентгенография артериите след това се виждат спонтанно, в релса.

5. 1 - Епидемиология

Сърдечно-съдовата профилактика е основният проблем за диабетици тип 2: три четвърти от тях ще умрат от сърдечно-съдова причина, половината от инфаркт на миокарда. Сърдечно-съдовият риск се умножава по 2 до 3 по диабета, независимо от други често асоциирани рискови фактори като хипертония. При жените той се умножава с 4 на 5. Всъщност диабетът значително намалява ползата от женския пол пред сърдечно-съдовия риск.

Повишеният риск, свързан с диабета, варира в зависимост от артериалното легло:

• коронарен сърдечен риск, умножен по 2 до 4;

• риск от исхемичен инсулт, умножен по 1,5 на 2;

• риск от заличаване на артериално заболяване на долните крайници, умножен по 5 до 10.

Смъртността от инсулт и миокарден инфаркт е по-висока при диабет (рискът от смърт се умножава приблизително с 2).

5. 2 - Патофизиология

Процесите на атеросклероза, подробно описани в глава 9: „Сърдечно-съдови рискови фактори и профилактика“, се усилват от хипергликемия, която води до ендотелни страдания, свързани с притока на въглехидратни субстрати в клетката и с генерирания оксидативен стрес (вж. По-горе)

5. 3 - Скрининг и оценка на риска

Рискът се оценява с помощта на глобален подход, както е описано по-горе (вж. Глава 9) или в препоръките на HAS. По този начин рискът от сърдечно-съдова смърт се оценява на 10 години. Риск, по-голям от 1%/година, или 10% за 10 години, обикновено се приема за висок (или риск, по-голям от 20% от коронарно събитие в рамките на 10 години). От проучването UKPDS е разработен рисков механизъм, специфичен за диабет тип 2. Предлагат се и други двигатели, като европейската програма SCORE. Полученият риск след това трябва да се умножи с 2 до 4, тъй като той не отчита наличието на диабет.

5. 3. 1 - 1-ва стъпка: идентифициране на рисковите фактори

в. Сърдечно-съдови рискови фактори

Ето списъка с елементи за оценка на общия сърдечно-съдов риск, които се използват за изчисляване на LDLc целта:

• възраст (> 50 години за мъже и> 60 години за жени);

• продължителността на диабета: след 10 години повишеният риск се увеличава много забележимо, ако диабетът е бил слабо контролиран (след това се разкрива от наличието на ретинопатия);

• фамилна анамнеза за ранен сърдечно-съдов инцидент: миокарден инфаркт или внезапна смърт преди 55-годишна възраст при бащата или при роднина от 1-ва степен от мъжки пол; миокарден инфаркт или внезапна смърт преди 65-годишна възраст при майката или при родител от 1-ва степен на женския пол;

• ранна фамилна анамнеза за инсулт (1,60 g/L (4,1 mmol/L);

• микроалбуминурия> 30 mg/24 часа (двойно значение на микроалбуминурия: бъбречна и сърдечно-съдова).

Обратно, концентрация на HDL> 0,6 g/L премахва рисков фактор от уравнението.

б. Други фактори, които трябва да се вземат предвид (но които не влизат в изчислението на LDLc)

Това са следните фактори:

• коремно затлъстяване (коремна обиколка> 102 см при мъжете и 88 см при жените) или затлъстяване (ИТМ> 30 кг/м2);

• заседнал начин на живот (отсъствие на редовна физическа активност: приблизително 30 минути, 3 пъти седмично);

• прекомерна консумация на алкохол (повече от 3 чаши вино/ден за мъже и 2 чаши/ден за жени);

• психосоциални аспекти (професионална дейност, психологически, психосоциални проблеми, хранителни разстройства, семейна динамика, лекота на адаптация, образование, заетост).

5. 3. 2 - 2-ра стъпка: подчертайте очевидно артериално заболяване

в. Заболяване на коронарната артерия

Доказателства от систематична годишна ЕКГ в покой.

Извършване на сцинтиграфия на миокарда, съчетано със стрес тест, или дори коронарография от самото начало, ако клиничните признаци или ЕКГ предполагат (обърнете се към кардиолога).

Целеви изследвания по отношение на пациенти с висок риск от тиха миокардна исхемия чрез стрес тест, ако е възможно усилие с висока интензивност и водещо до теоретичния максимален пулс, в противен случай тест за усилие, съчетан със сцинтиграфия на миокарда (вижте ALFEDIAM/SFC консенсус [(вж. Бележка: 4)]).

б. Каротидна болест

Каротидна аускултация при всяка консултация.

Направете доплер ултразвук на каротидите (± ангио-ЯМР, ако аускултаторна аномалия) в случай на симптоми, предполагащи TIA при изследване. За някои това ще бъде систематично на всеки 2 до 3 години, ако сърдечно-съдовият риск е висок (по-специално ако е свързана с хипертония). В този случай изглежда полезно да се направи измерване на дебелината на интима медията, което е доказано, че хвърля валидна светлина върху състоянието на други периферни артерии, и по-специално на коронарните артерии.

---