3 - Аргументирайте терапевтичното отношение и планирайте проследяването на пациента
3. 1 - Лечение на причината
Когато се постави диагнозата цироза, първата стъпка е лечението на причината (когато причината е достъпна за лечение, което не винаги е така). При пациенти с компенсирана цироза целта е да се поддържа възможно най-дълго компенсирано състояние. При пациенти с декомпенсирана цироза целта е да се върне към трайно състояние на компенсирана цироза (цел, която не винаги може да бъде постигната). Когато, въпреки лечението на причината, цирозата остава декомпенсирана, целта е да се предотврати нейното влошаване.
1. Алкохолна цироза и алкохолен хепатит
Елементите на тежест при пациент с алкохолна цироза са по-често резултат от съществуването на алкохолен хепатит, добавен към цирозата, отколкото към самата цироза. В допълнение към скорошната консумация на прекомерно количество алкохол, аргументи, които предполагат съществуването на алкохолен хепатит, са жълтеница, умерено повишаване на трансаминазите, преобладаващо при AST и хиперлевкоцитоза. Може да има треска.
Първата стъпка в управлението е спирането на пиенето. В случаи на тежък алкохолен хепатит, след търсене на инфекциозни противопоказания, се препоръчва кортикостероидна терапия (преднизолон, 40 mg/ден в продължение на 4 седмици) (след изключване на възможността за прогресираща инфекция), тъй като подобрява прогнозата. Биопсията на черния дроб се прави най-добре, за да се потвърди диагнозата алкохолен хепатит. Въпреки това, биопсията не е от съществено значение за започване на лечение. Подобряването на проявите след спиране на лечението с алкохол и/или кортикостероиди е бавно. Може да отнеме от 3 до 6 месеца.
2. Цироза, вторична на хроничния хепатит В
Вирусната репликация трябва да бъде количествено определена чрез тестване за ДНК на вируса на В в серума. Антивирусното лечение трябва да започне при пациенти с висока вирусна репликация. При декомпенсирана цироза спирането на репликацията на вируса В чрез антивирусно лечение може да доведе до намаляване на усложненията и връщане към етапа на компенсирана цироза. Както при алкохолния хепатит, подобрението е бавно.
3. Цироза, вторична на хроничния хепатит С
Стандартното антивирусно лечение се основава на комбинацията от пегилиран интерферон и рибавирин. Въпреки това, в случай на цироза, ползата от антивирусното лечение е ограничена поради следните причини:
- ефективността на тази комбинация при прекъсване на репликацията на вирус С е по-ниска при пациенти с цироза, отколкото при нециротични пациенти;
- поносимостта на лечението е по-малко добра;
- поради честите нежелани реакции, често е невъзможно да се дадат оптималните дози пегилиран интерферон и рибавирин, което допринася за ограничаване на ефективността на лечението.
В случай на декомпенсирана цироза, не се препоръчва прилагането на антивирусна терапия поради висок риск от влошаване на чернодробната недостатъчност. Като цяло антивирусната терапия е малко вероятно да доведе до подобряване на проявите. Спирането на консумацията на алкохол напълно е от съществено значение. Алкохолът допринася за влошаване на лезиите.
4. Други причини за цироза
В случай на неалкохолен стеатохепатит се препоръчват мерки за постигане на контрол на наднорменото тегло, диабет и дислипидемия. Въпреки това е малко вероятно тези мерки да доведат до подобряване на усложненията на цирозата.
Няма специфично лечение за първична билиарна цироза и първичен склерозиращ холангит. При първична билиарна цироза се препоръчва приложението на жлъчни киселини (урсо-дезоксихолова киселина). Ефектът на жлъчните киселини обаче е ограничен.
При автоимунен хепатит се препоръчва комбинация от кортикостероиди и азатиоприн, когато заболяването е активно (както се доказва от повишени трансаминази и изобилие от възпалителни инфилтрати при чернодробна биопсия). В стадия на цироза това лечение има ограничена ефективност.
Диагнозата хемохроматоза включва започване на изчерпване на желязо чрез кръвопускане. Диагнозата на синдрома на Budd-Chiari (запушване на чернодробните вени) налага започване на антикоагулантна терапия. И накрая, диагностицирането на болестта на Уилсън (по изключение) изисква прилагането на медни хелатори (D-пенициламин), които в този конкретен случай могат да бъдат придружени от значително подобрение.
(4) Определяне на пикочната мед.
3. 2 - Лечение на асцит и оток
1. Управление на напрегнатия асцит
Напрегнатият асцит се лекува с евакуираща пункция. В допълнение към напрегнатия характер на асцита, евакуиращата пункция е мотивирана от функционално увреждане. Евакуационната пункция трябва да бъде придружена от цитобактериологично изследване. Няма пречка за пълната евакуация на асцит за една сесия, дори ако обемът е по-голям от 5 литра. За разлика от това, сложните механизми карат асцитната евакуация да бъде последвана от активиране на антинатриуретичните системи и дисфункция на кръвообращението, допринасяйки за влошаване на бъбречната функция. Тази дисфункция трябва да се предотврати чрез увеличаване на обема. Отвъд 2 литра евакуиран асцит препоръчваме вливането на 500 мл колоиди на 2 литра евакуиран асцит. Прилагането на човешки албумин (14 g на 2 литра асцит, евакуиран) е алтернатива.
Въпреки това е по-скъпо. Освен инфекцията с асцитна течност, нейното превъзходство над синтетичните колоиди не е доказано.