2 - Идентифицирайте извънредни ситуации и планирайте управлението им
Сериозните усложнения на цирозата, които потенциално представляват опасност за живота и налагат управление при спешни случаи, са стомашно-чревно кървене, свързано с портална хипертония, енцефалопатия, инфекция на асцитна течност и синдром.
2. 1 - Храносмилателни кръвоизливи чрез разкъсване на варикоза на хранопровода и/или стомаха
Пептичните язви не са специфични за цирозата и са разгледани в отделна глава. Порталната хипертонична гастропатия може да доведе до хронична анемия, но никога до остро кървене.
1. Диагностика и оценка на тежестта
Стомашно-чревно кървене от спукани езофагеални варици се проявява като хематемеза и/или мелана, свързани с остра анемия (намаляване на нивото на хемоглобина). Изследването показва бледност на кожата и лигавиците. Има и тахикардия. Липсата на тахикардия предполага прием на бета-блокери. При масивно кървене може да има хипотония или дори шок с петна. При липса на екстернализация на кървенето, човек трябва да търси мелената чрез дигитално ректално изследване.
Тежестта на кървенето се оценява от ниско кръвно налягане, тахикардия, повишена честота на дишане и нарушения в съзнанието. Хематокрит, измерен много рано (по време на лечение у дома, например), може да подцени тежестта на кървенето.
Ако диагнозата цироза е известна, лесно е да се свърже стомашно-чревното кървене с разкъсаните разширени вени и бързо ще се потвърди чрез извършване на горна стомашно-чревна ендоскопия (което ще изключи кървяща язва или ще коригира диагнозата). В случай на разкриване на храносмилателно кървене, търсенето на анамнестични (контекст), клинични и биологични признаци (виж по-горе) на цироза е част от първоначалната оценка на всяко храносмилателно кървене.
2. Управление на стомашно-чревно кървене свързан с портална хипертония
в. Общи мерки
Пациентите с цироза, които имат кървене от горната част на стомашно-чревния тракт, трябва да бъдат прехвърлени в интензивно отделение или интензивно отделение.
В случай на тежка хипотония или шок, първата стъпка в лечението се състои в поставяне на един или два периферни венозни канала с добър калибър, след това в извършване на съдово пълнене с цел постигане на средно артериално налягане около 80 mmHg. Прекомерното съдово пълнене увеличава порталното налягане и насърчава повторното кървене. Могат да се използват или кристалоиди (солен серум например), или колоиди. Успоредно с това трябва да се извършват биологични изследвания, включително кръвна картина и определяне на кръвната група.
Преливането е оправдано в случай на лоша поносимост на анемията или ако хематокритът е под 25% и/или ако нивото на хемоглобина е по-малко от 7 g/dL. Целта на трансфузията е да се постигне хематокрит между 25 и 30% и ниво на хемоглобин над 7 g/dL.
Препоръчва се да се постави назогастрална сонда. Целта му е да се провери наличието на кръв в стомаха, когато пациентите не са имали хематемеза, да се изпразни съдържанието на стомаха, за да се предотврати рискът от вдишване и да се търси постоянно кървене, в часовете след приемането.
Управлението трябва да се извършва при кръвоизлив, свързан с портална хипертония. В повечето случаи кървенето е спряло спонтанно по време на вземане. Тогава целта е да се предотврати ранен рецидив, който при липса на специфично лечение е чест.