17 пациент с хематурия, хемоптиза и диспнея - Медицинска асоциация на Северен Рейн

илюстрация 1

Фигура 1: Рентгенова снимка на гръдния кош на пациента .
Източник: проф. Шобел

Въведение

Едновременната клинична поява на остър гломерулонефрит (хематурия с гломерулни еритроцити в утайката и бъбречна недостатъчност) с белодробен кръвоизлив (хемоптиза, белодробна инфилтрация) се нарича белодробен синдром. Ако не участват други органи, това е характерно за това, което е известно като синдром на Goodpasture (причинен от антитела срещу базалната мембрана в белите дробове и бъбреците).

При системните васкулитиди (особено при грануломатозата на Вегенер) белодробният синдром е свързан с участието на други органи (особено горните дихателни пътища, ставите, очите, кожата и др.).

Клинични прояви на болестта на Вегенер

Грануломатозата на Вегенер е системен васкулит на средната и малките артерии, както и на венулите и артериолите (1). "Класическата" грануломатоза на Вегенер засяга предимно горните и долните дихателни пътища и бъбреците. Ограничена форма на заболяване с изолирани клинични симптоми (засягащи само горните или долните дихателни пътища) се среща в около 25 процента от всички случаи. Пациентите с ограничено заболяване са по-често жени и по-млади в началото на заболяването. Независимо от това, точно тези пациенти имат по-голяма продължителност на заболяването с нарастващ брой хронични рецидиви.

Бъбречната проява на болестта на Вегенер се характеризира с остра бъбречна недостатъчност с нефритна утайка и протеинурия (2). В
така нареченият микроскопичен полиангиит е практически идентична бъбречна лезия. Основната разлика между тези две заболявания обаче е, че микроскопичният полиангиит не включва грануломатозно възпаление и като правило са засегнати само бъбреците.

Почти всички пациенти с грануломатоза на Вегенер имат инфекция на горните или долните дихателни пътища; мнозинството и двете. До една трета от пациентите с белодробно засягане са асимптоматични. Засягането на белите дробове или други системи от органи обаче не рядко е сериозно и животозастрашаващо. Предполага се, че белодробната инвазия е резултат от повишена експозиция на определени вдишани вещества и/или инфекция на дихателните пътища във връзка с определени фактори на чувствителност на организма гостоприемник (активиран ендотел и неутрофили) (3).

Освен че засягат бъбреците и белите дробове, при болестта на Вегенер могат да бъдат засегнати следните органи:

горни и долни дихателни пътища, включително субглотичната област или трахеята,
Стави (артралгия, артрит, миалгия),
Очи (конюнктивит, епи-/склерит, язва на роговицата, увеит, ретинит),
Кожа (везикуларни, осезаемо-пурпурни, улцеративни и хеморагични лезии),
Нервна система (мултиплекс на мононеврит, аномалии на черепномозъчните нерви, външна офталмоплегия, загуба на слуха).

Участие на стомашно-чревния тракт, сърцето (перикардит, миокардит), долния урогенитален тракт, паротидната жлеза, щитовидната жлеза, черният дроб е рядко.

Пациентите с болестта на Вегенер също имат повишена честота на дълбока венозна тромбоза и белодробна емболия (7 на 100 пациент-години) (4).

Най-честите клинични симптоми са:

Постоянна ринорея (гнойна/кървава секреция)
Язва на устата и/или носа
Артралгии/Миалгии
да кашля
Диспнея
Хемоптиза
Болка при плеврит

Неспецифичните симптоми (симптоми на В) като треска, нощно изпотяване, анорексия, загуба на тегло и общо чувство на заболяване могат да съпътстват заразяването на дихателните пътища, както и признаци и симптоми, причинени от заразяването на други органи.

Диагноза

През 1990 г. Американският колеж по ревматология предложи следните 4 клинични диагностични критерия за грануломатоза на Вегенер:

Възпаления в носа или устната кухина (язви, секрети от носа)
Патол. Находки на рентгенови гърди (възли, инфилтрати, кухини)
Ненормална утайка на урината (микрогематурия +/- цилиндри на Ery)
Грануломатозно възпаление периваскуларно (биопсия)

Наличието на ≥ 2 от тези критерии има диагностична чувствителност от 88 процента и специфичност от 92 процента. Оттук и наличието на a
Патологичните рентгенови находки на гръдния кош или биопсичните данни за грануломатозно възпаление не са абсолютно необходими за пациенти с
Разграничете M. Wegener от други васкулитни (особено системен лупус еритематозус) или подобни неваскулитни заболявания.

Рутинните лабораторни тестове обикновено са неспецифични при М. Вегенер. Това включва

доказателства за левкоцитоза,
тромбоцитоза,
значително ускорена скорост на утаяване на кръвните клетки и
нормохромна, нормоцитна анемия (2).

Най-важният серологичен диагностичен критерий е откриването на циркулиращи антинеутрофилни цитоплазмени антитела (ANCA). В момента широко се използват 2 вида ANCA есета:

IFT (Тест за непряка имунофлуоресценция): Откриване на цитоплазматичния (c-ANCA) модел или перинуклеарния (p-ANCA) модел
ELISA (Имуноферментен анализ, свързан с ензими): два подходящи
Целеви антигени (протеиназа 3 [PR3] и миелопероксидаза [MPO]); тоест съответните антитела се наричат PR3-ANCA или MPO-ANCA.

Около 90 процента от всички пациенти с активна, генерализирана грануломатоза на Вегенер са ANCA положителни. Това означава, че около 10% от тези пациенти са ANCA-отрицателни, както и до 40% от тези пациенти с Wegener с "ограничено заболяване". Чувствителността на PR3-ANCA към грануломатозата на Вегенер корелира много добре със степента, тежестта и активността на заболяването по време на вземане на кръв. Сред ANCA-положителните пациенти на Wegener, 80 до 90 процента показват модела PR3, останалите показват MPO-ANCA. Положителността и при двата ANCA модела е много рядка и показва наличието на различно състояние (напр. Системен лупус еритематозус).

При микроскопичен полиангиит около 70 процента са ANCA-положителни, повечето от тях имат MPO-ANCA.

Диагнозата на грануломатозата на Вегенер трябва да бъде потвърдена чрез тъканна биопсия на засегнат орган (напр. Назофаринкс, кожа, бъбрек). Типичните находки при биопсии на горните дихателни пътища са признаци на остро и хронично възпаление с преобладаващо грануломатозен характер. Кожните биопсии показват левкоцитокластичен васкулит с малко или никакви доказателства за комплемент и имуноглобулини.
Бъбречните биопсии класически разкриват сегментен некротизиращ гломерулонефрит, който обикновено е "pauci-имунен" (т.е. малко или никакво откриване на имуноглобулин) при имунофлуоресценция или електронна микроскопия.

терапия

Първоначалното лечение на М. Вегенер основно се състои от комбинация от стероиди и циклофосфамид. Тази концепция за терапия е показана преди всичко при животозастрашаващи болестни състояния (бъбречна недостатъчност, белодробно засягане с хипоксемия, засягане на ЦНС и/или чревна перфорация/инфаркт).

Циклофосфамид може да се прилага или като дневна орална доза, или под формата на месечни интравенозни импулси. И двете форми на терапия са ефективни за предизвикване на ремисия при по-голямата част от пациентите. Във всеки случай решаващият момент е сплотената клинична
Проследяване и редовни лабораторни проверки, за да се избегне левкопения (т.е. 3 или абсолютен брой неутрофили 3).

Циклофосфамид се прилага перорално в доза от 1,5 до 2 mg/kg /, докато се постигне стабилна ремисия - обикновено в рамките на 3 до 6 месеца. Глюкокортикоидната терапия обикновено се състои от начална импулсна терапия с метилпреднизолон (до 1 g i.v./умре) в продължение на 3 дни и последващо перорално продължение с 1 mg/kg/умре преднизон (еквивалент). Тази доза обикновено трябва да продължи от 2 до 4 седмици и след това - ако има значително клинично подобрение - тя може бавно да се намали с цел пълното й прекратяване най-късно след 6 до 9 месеца (2).

С оглед на потенциално токсичните странични ефекти и дългосрочните ефекти на циклофосфамид, профилактика срещу пневмония на Pneumocystis carinii (триметоприм-сулфаметоксазол), при жени в детеродна възраст срещу развитието на аменорея (леупролид) и срещу развитието на рак на пикочния мехур (хидратация и месна) ще. Дългосрочното приложение на стероиди изисква профилактика на остеопороза и, при пациенти с повишен риск от стомашно-чревно кървене, използването на киселинни блокери.

Поради рисковете, описани при дългосрочната терапия, веднага щом настъпи стабилно състояние на ремисия, трябва да се премине от циклофосфамид към по-малко токсичните вещества азатиоприн или метотрексат.

Поддържащата терапия обикновено продължава 12 до 18 месеца след индукция на стабилна ремисия. Пациентите, които получават множество рецидиви след прекратяване на поддържащата терапия, трябва да продължат да го правят в дългосрочен план, особено тези, които остават ANCA-положителни по време на клиничната ремисия.