15.4 Подкрепящи мерки при лъчева терапия на корема: свързани с органите странични ефекти
Общ преглед на съдържанието:
Честота и рискови фактори
Честота на радиогенен ентерит и проктит
Остър радиогенен ентерит се среща при до 80% от пациентите, подложени на лъчетерапия с коремно-пелвин [Classen J 1998] [Hombrink J 1995] [Kilic D 2000]. Честотата зависи от дозата и облъчения обем на червата. Радиационната чувствителност на чревните секции намалява от дванадесетопръстника до ректума [Hermann T 1997]. В зависимост от облъчения обем на червата, честотата на тежките стомашно-чревни усложнения варира между 3-9% (при дози между 50-55 Gy). Ако по-големи чревни области се облъчат с тези дози, честотата се увеличава до 33% [Gunderson LL 2000] [Mak AC 1994] [Sonis ST 2004] [Yamazaki A 2000]. В дванадесетопръстника дори по-ниските дози водят до остри реакции като дуоденит, гадене, липса на апетит, загуба на тегло, нарушения на абсорбцията и болка.
Специфични за пациента рискови фактори
Злоупотреба с никотин увеличава трикратно вероятността от поява на късни усложнения [Eifel PJ 2002], cхронично възпалително Чревни заболявания увеличават вероятността леко до умерена. Артериална хипертония, Захарен диабет, предишна коремна операция и хронично злоупотреба с лаксативи може да увеличи стомашно-чревната токсичност [Cozzarini C 2003] [Song DY 2001].
Специфични за терапията рискови фактори
Химиотерапията влияе по-специално на острите и по-малко късните радиогенни странични странични ефекти [Bosset JF 1997]. Честотата на тежка диария (степен II/III) се удвоява от 17% на 34% при едновременна химиотерапия (5-FU/Leukovorin) [Bosset JF 2004]. Умерените химиотерапевтични дози или вещества с несинергични спектри на страничните ефекти рядко увеличават страничните ефекти [Krook JE 1991] [Maduro JH 2003]. Рискът от перфорация на тънките черва поради радиогенен ентерит вероятно се увеличава чрез добавянето на EGFR-TKI (инхибитори на тирозин киназа рецептор на епидермалния растежен фактор), като гефитиниб [Muraoka T 2011].
Клинични симптоми
Остър радиогенен ентерит и проктит
Диарията, най-често срещаното остро радиогенно усложнение на коремното облъчване, се появява между втората и четвъртата седмица на облъчване, в зависимост от дозата, и може да има водна, серозна и слузеста консистенция, понякога придружена от кървене. Освен това може да има съпътстващи коремни спазми, метеоризъм, гадене и повръщане с последваща загуба на тегло, както и повишена температура със съответно увреждане на общото състояние.
При облъчване на ректума се наблюдават ректални болки, подобни на спазми оплаквания и тежки тенези. Желанието за дефекация често се увеличава и е придружено от симптоми на порив и ограничена континенция на изпражненията. Хемороидите често се обострят. Дори и без терапевтични мерки, пациентът обикновено се възстановява в рамките на няколко седмици [Coia LR 1995]. Въпросник за EORTC (QLQ-PRT21) беше оценен с цел по-добро регистриране на проктит и неговите ефекти върху качеството на живот [Halkett G 2010].
Късни радиационни ефекти върху червата и ректума
Дългосрочните ефекти могат да възникнат непрекъснато отлагани месеци до години след лъчетерапия. Фокусът е върху нередовните изпражнения с понякога болезнени чревни спазми и постоянна малабсорбция. Последиците могат да бъдат повтаряща се диария или субилеус състояния с гадене и повръщане. Пациентите с хронично радиогенно увреждане на ректума показват предимно слузеста и често кървава диария - понякога могат да доминират запек до илеус, коремни спазми, болка и повишено желание за дефекация, както и нарушение на контрола на изпражненията до фекална инконтиненция. Най-сериозните дългосрочни ефекти са фистулите. Абсцесите могат да доведат до септична клинична картина с възможност за развитие на животозастрашаващ перитонит [Zimmermann FB 1998].
Патофизиология
Остри реакции
Високата чувствителност на чревните лигавици към лъчетерапия може да се обясни с факта, че те принадлежат към органите с висока клетъчна пролиферация. Патофизиологията на другите лигавици е сравнима с тази на чревната лигавица.
Дългосрочни последици
Промените в ангио-мезенхимните тъкани с заличаване на артериолите и прогресивни исхемично-фиброзни промени в епитела, субмукозата и серозата са основна причина за дългосрочните радиогенни последици в чревната област. Това вече може да доведе до клинични прояви като улцерации, фистули, стриктури и некрози [Zimmermann FB 1998].
Диагноза
Анамнезата е от съществено значение. Лабораторните тестове предоставят допълнителна информация.
Радиогенно индуцираните промени в ректума се диагностицират най-надеждно ендоскопски. Тук в облъчения обем могат да се видят зачервяване, телеангиектазии или язви. Биопсиите на язви или стриктури след лъчева терапия изискват строго указание, тъй като съществува риск от тежко кървене или перфорация [Coia LR 1995] [Zimmermann FB 1998].
профилактика
Радиогенен ентерит и проктит
Няма категорично ефективно профилактично медикаментозно лечение за радиогенен ентерит и проктит. Сулфасалазин (2x 0,5-1 g р.о.) намалява честотата и тежестта на радиогенен ентерит (ниво на доказателство II, препоръчителна степен B) [Kilic D 2000] [Steingräber M 2006]. Приложението на Амифостин е обещаващ и е успял да намали радиогенния проктит в нерандомизирани проучвания. От доза от 340 mg/m²/d, вероятността от проктит със стандартна лъчетерапия за рак на ректума е сведена до минимум (ниво на EBM III, препоръчителна степен B) [Athanassiou H 2003] [Ben-Josef E 2002] [Dunst J 2000] [Koukourakis MI 2012] [Каменни гробове M 2006]. От опит има ранен такъв Диети с ниско съдържание на мазнини, захар и фибри, с високо съдържание на глутамин, глутен и лактоза, евентуално с добавяне на антиоксиданти като препарати с витамин Е или С на преден план [Campos FG 1996] [Felemovicius I 1995] [Savarese DM 2003]. Също така алкалоидът Берберин успя да постигне намаляване на честотата на остър радиогенен ентерит в малко проучване [Li GH 2010].
След по-малко проучване (n = 16) първоначално се установява полза за профилактичното приложение на простагландин (Мизопростол) показа [Khan AM 2000], може Мизопростол в рандомизирани проучвания не намалява честотата на късните странични ефекти в областта на ректума и в същото време увеличава честотата на остър проктит [Hille A 2005] [Kertesz T 2009]. Използването на нестероидни противовъзпалителни лекарства (НСПВС), като 5-ASA (месалазин) [Resbeut M 1997] [Sanguineti G 2003], както и олсалазин [Martenson JA Jr. 1996] и сукралфат [Kneebone A 2001] [Stellamans K 2002] е противопоказан, тъй като увеличава страничните ефекти (ниво на доказателства I, степен А). Локалният хидрокортизон (100 mg пяна Colifoam) и орготеин (супероксиддисмутаза) също не се препоръчват за профилактика [Nielsen OS 1987]. Ефектът от Хлорпромазин остава неясно [Huilgol NG 1996].
Терапия на радиогенен ентерит
Ранни странични ефекти
Терапията на радиогенна диария е ориентирана към симптомите и зависи от клиничната проява. 90% от случаите могат да бъдат лекувани успешно с лоперамид [Geginat G 1978] [Yeoh EK 1993] (EBM ниво II). В допълнение може да се проведе терапия с опиатни производни (Tinct. Opii) [Coia LR 1995]. Октреотидната терапия е скъпа [Yavuz MN 2002]. Въглищата, холестираминът или смектитът също са ефективни (EBM ниво II) [Hombrink J 2000]. Придружаващите коремни спазми се лекуват симптоматично със спазмолитици и антихолинергици. Диетичната храна (намаляване на съдържанието на фибри и мазнини) има положителен ефект при диария. Трябва да се осигури достатъчно поддържащо заместване на течности и електролити.
В случай на неуспех може да се използва понижаващо липидите лекарство холестирамин, но могат да се появят странични ефекти като повишена стеаторея, гадене и влошаване на абсорбцията на други лекарства (EBM ниво II) [Chary S 1984].
Друг вариант е сукралфатът, но данните си противоречат, така че не може да се извлече ясна препоръка от него [Belka C 1997] [Henriksson R 1992] [Martenson JA 2000]. В отделни проучвания Lactobacillus rhamnosus (Антибиофилус) може да се определи положителен ефект [Urbancsek H 2001]. Въз основа на експериментални изследвания, терапии с препарати от витамин А [Beyzadeoglu M 1997] [Levitsky J 2003], селен, витамин E [Mutlu-Turkoglu U 2000], интерферон в комбинация с ретиноева киселина [Nguyen NP 2002], диета, богата на глутамин и аргинин [ Ersin S 2000] [Gurbuz AT 1998], Tirilazadmesylat [Felemovicius I 1998], клопидогрел [Wang J 2002], растежни фактори и цитокини като TGF-бета, IL-11 и KGF [Booth D 2001] [Dörr W 2003] споменати. Възможни са хирургични интервенции (реперитонеализация на тазовото дъно след коремно-перинеална резекция, ревертиране на матката) [Smedh K 1997].
Късни нежелани реакции
Хроничните симптоматични стенози могат, ако могат да бъдат достигнати ендоскопски, да бъдат разширени и снабдени със стент. Терапията с хипербарен кислород (HBO) може да подобри симптомите в около 50% от случаите [Gouello JP 1999] [Neurath MF 1996]. Стенози с по-висок клас, илеус, фистули или екстензивно кървене трябва да бъдат хирургично възстановени. Оптималната процедура е пълна резекция на засегнатия участък или лазерна коагулация [Nakashima H 1996].
Терапия на радиогенен проктит
Ранни странични ефекти
Лечението е както при радиогенен ентерит плюс незадължителна аналгезия за локална болка и регулиране на изпражненията. Като местна мярка, първоначално местни стероиди на разположение (пяна от Colifoam, 3 пъти на ден) [Takemoto S 2012]. За по-нататъшна терапия първият избор на лекарството е локален натриев бутират (80 mmol/l; 80 ml supp./24h) (EBM ниво II) [Hille A 2008] [Vernia P 2000], както и клизми в продължение на 4 седмици с допълнителни късоверижни Мастни киселини (EBM ниво III) [al-Sabbagh R 1996]. Локалната терапия с ботокс-А изглежда обещаваща и се изследва във фаза III проучване [Vuong T 2011].
Данните за често препоръчваната терапия с нестероидни противовъзпалителни лекарства са оскъдни. Сулфасалазин (азулфидин, перорален и локален) може да намали проктита, но добавянето на мезалазин (5-ASA) или бетаметазон клизми не подобрява клиничните симптоми [Jacobs H 1971] [Rauch K 1972]. Сукралфатът не подобрява острия радиогенен проктит [Hovdenak N 2005].
Късни нежелани реакции
Лечението е симптоматично. На първо място, винаги трябва да се осигури адекватна болкотерапия. Столът трябва да се регулира така, че консистенцията да е мека, но не твърде мека (индивидуална и диференцирана). Все още не съществува стандартна процедура за хроничен радиогенен проктит [Denton AS 2002].
На първо място, трябва да се използват местни стероиди (пяна Colifoam 3 пъти на ден). Ректалното приложение на хидрокортизон изглежда превъзхожда терапията с бетаметазон. Друга възможност е комбинацията от локален и перорален мезалазин (2x 500 mg/ден), което също може да намали честотата на хеморагичен проктит [Seo EH 2011]. Локалното използване на сукралфат (2x 2 g в 20 ml вода) и нестероидни противовъзпалителни лекарства (салицилова киселина, ASA, месалазин) може да бъде препоръчано в по-нататъшния курс на лечение на хронично хеморагично кървене (EBM ниво II) [Kochhar R 1999].
A хипербарна кислородна терапия (HBO) трябва да се опита, може да спре кървенето в 32-50% от случаите (EBM ниво II) [Bennett MH 2012] [Clarke RE 2008] [Oliai C 2012].
Леко до умерено кървене може да настъпи с Nd: YAG лазерна терапия [Barbatzas C 1996], Коагулация на аргонов лъч [Swan MP 2010] [Venkatesh KS 2002], криоаблация [Hou JK 2011], радиочестотна аблация (RFA) [Nikfarjam M 2010], Формалинов разтвор 4% [Chattopadhyay G 2012] и Сребърен нитрат 10% [Biswal BM 1995] (EBM ниво III). Местната периферна употреба обаче може да доведе до стриктури и следователно не е без риск. Са редки Преливане или заместване на желязо необходимо. Тук също хирургическа интервенция представляват.
класификация
Таблица 15.4.2: Класификация на острите странични ефекти според Общите критерии за токсичност за нежелани събития (CTCAE) за стомашно-чревния тракт (Версия 4.0) (2010) - (Степен 1-5 *)