12. Стомашно-чревни стромални тумори (GIST) (Последна актуализация на 25.11.2019)

Глава 12: Стомашно-чревни стромални тумори (GIST) (актуализиран на 25.11.2019)

тумори

Как да цитирам тази глава ?
Стомашно-чревни стромални тумори (GISTs): Френски междугрупови насоки за клинична практика за диагностика, лечение и проследяване (SNFGE, FFCD, GERCOR, UNICANCER, SFCD, SFED, SFRO).
Landi B, Blay JY, Bonvalot S, Brasseur M, Coindre JM, Emile JF, Hautefeuille V, Honore C, Lartigau E, Mantion G, Pracht M, Le Cesne A, Ducreux M, Bouche O; Национален речник на храносмилателния рак (TNCD). Копайте черен дроб Dis. 2019 септември; 51 (9): 1223-1231.doi: 10.1016/j.dld.2019.07.006.

GIST са мезенхимни тумори, които се развиват в повечето случаи в стомаха и тънките черва, по-рядко в ректума, дебелото черво, хранопровода или мезентерията. Честотата им се изчислява на около 15 случая/милион население/година, средната възраст при поставяне на диагнозата е около 60, а съотношението на половете е около 1/1. Те са получени от клетки на Cajal или от техен предшественик и обикновено са от фенотипа CD117/KIT + (95%) и DOG-1 + (95%). Те много често проявяват активиращи мутации на гените, кодиращи KIT или PDGFRA тирозинкиназните рецептори. Първоначално считани за хомогенна единица от нозологично ниво, GIST всъщност представляват хетерогенна група по отношение на молекулярната биология, клиничното поведение и отговора на лечението. GIST обикновено са спорадични, което не изисква консултация с онкогенетика, освен редките случаи, свързани със семейни синдроми (вж. 12.1.3).

Актуализацията от 2018 г. на главата GIST взе предвид последната версия на препоръките на ESMO [1]. Националните или международни асоциации на пациенти играят съществена роля за разпространението на информация и подпомагането на управлението на тези редки тумори (http://www.infosarcomas.org). Тук няма да се лекуват детски форми на GIST.

Максимален диаметър на тумора (cm)

Митотичен индекс **

GIST
jejuno-ileal

Дуоденален GIST

Ректален GIST

* недостатъчен брой пациенти за оценката

** митотичният индекс се оценява от Miettinen върху обща повърхност от 5 mm2, оценка на 50 конвенционални полета с голямо увеличение, за да се ограничи вариабилността в зависимост от микроскопите (това всъщност съответства само на 20-25 полета с голямо увеличение на последните микроскопи).

Риск от рецидив

Митотичен индекс

Местоположение

Препратки

  • Клиничен преглед и абдоминопелвична спирална КТ или коремна ЯМР (експертно споразумение)
  • Не е установен референтен ритъм от изпитване (да се обсъди в зависимост от риска от рецидив и мястото)
  • КТ на гръден кош, ако GIST с висок риск или ректален GIST поне веднъж годишно (експертно мнение)

Настроики (експертно мнение) (приложение 3)

  • Високорискови тумори (на адювантен иматиниб): на всеки 3 до 6 месеца в продължение на 3 години
  • Високорискови тумори (след адювант иматиниб): на всеки 3 месеца в продължение на 2 години, след това на всеки 6 месеца в продължение на 3 години, след това годишно в продължение на 5 години
  • Тумори с междинен риск (без адювант иматиниб): на всеки 3 до 6 в продължение на 3 години, след това на всеки 6 месеца до 5 години, след това ежегодно до 10 години
  • Нискорискови тумори: на всеки 6 до 12 месеца в продължение на 5 години
  • Много нискорискови тумори: няма систематично наблюдение.

Генотипът е допълващ инструмент за оценка на риска от рецидив. Тези данни започват постепенно да се добавят към хистопатологичните критерии, които остават преобладаващи за оценка на риска от рецидив [12]. Връзката между генотипа и риска от рецидив е сложна за анализ по няколко причини. От една страна, защото има голямо разнообразие от възможни мутации в екзон 11 на KIT. В едно проучване 138 различни мутации на KIT и PDGFRA са налице при 496 пациенти [13]. Десет мутации обаче представляват 56% от всички мутации, позволяващи определени генотипни/прогностични корелации. От друга страна, освен своята прогностична стойност, мутацията има и предсказваща стойност на отговора на лечението с иматиниб. По този начин мутациите на KIT exon 11 са най-чувствителни към иматиниб, докато PDGFRA D842V мутацията обикновено е устойчива [1].

На практика GISTs с KIT мутация имат по-висок риск от рецидив от тези с PDGFRA мутация, GISTs без KIT/PDGFRA мутация имат междинен риск между тези 2 групи. Сред мутациите на KIT exon 11, делециите имат по-голям риск от рецидив, отколкото заместванията, а дублиранията (по-редки) имат по-добра прогноза (12).

Други молекулярни фактори са разследвани. Доказано е, че нивото на пренареждане на туморния геном има прогностична стойност. Определен е геномен индекс, корелиран с риска от рецидив и понастоящем се оценява в проспективно рандомизирано френско проучване за адювантно лечение на GIST с междинен риск от рецидив (проучване GI-GIST).

Компютърната томография с инжектиране на контрастен продукт е най-широко използваният образен метод за оценка на отговора (експертно споразумение). Доказано е, че критериите за туморен отговор RECIST не са напълно подходящи за оценка на туморния отговор при GIST, лекуван с иматиниб. В случай на отговор масата става хиподензна и частта, която приема контраста, както и васкуларизацията на тумора намаляват в рамките на няколко седмици. Тези промени не винаги са свързани с намаляване на размера на тумора, което е по-бавно, а в някои случаи може дори да се увеличи първоначално. Необходимо е измерване на плътността на тумора в единици на Hounsfield. Намаляването на васкуларизацията на тумора, оценено например чрез динамично или доплер КТ с инжектиране на контрастен продукт, също отразява ефективността на лечението (експертно споразумение). Тъй като увеличаването на размера може да отразява ефективността на лечението, трябва да се обмисли преглед на изображенията в регионален онкологичен център, преди да се спре.

Крайните точки на компютърна томография, подходящи за GIST, са предложени за определяне на контрола на заболяването при иматиниб [2]: намаляване на размера (едномерно измерване)> 10% и/или намаляване на плътността след инжектиране (в единици на Hounsfield) поне 15%. Тези критерии имат отлична чувствителност и специфичност за разграничаване на добрите от лошите отговори.

ЯМР на корема е алтернатива на КТ.

Прогресията на тумора при метастатично заболяване, лекувано с иматиниб, може да бъде локализирана (например да включва 1 или 2 метастази, поява на некротичен "възел в масата") или да бъде дифузна. Фокалните прогресии представляват около 50% от прогресиите. Промените в интратуморалната плътност предшестват увеличаване на размера на метастазите средно за няколко месеца. В случай на съмнение относно прогресията корекцията в експертен център е оправдана.