1 - Инциденти, свързани с приложението на хепарини

1. 1 - Хеморагичен инцидент, свързан с приложението на хепарини

1. Честота

Честотата на кръвоизливите по време на лечението с хепарин варира от 1 до 4% по време на лечебното лечение и от 1 до 2% по време на превантивното лечение.
По време на лечението с UFH или LMWH могат да възникнат инциденти с кървене.
Честотата на кръвоизливите зависи от много фактори и се увеличава с възрастта, женския пол, ниското телесно тегло, интензивността и продължителността на антикоагулацията.
Следните съпътстващи заболявания вероятно ще благоприятстват появата на кървене:
- храносмилателна или церебрална патология с хеморагичен риск;
- хепатоцелуларна недостатъчност;
- скорошна травма или операция;
- тромбоцитопения;
- вродени нарушения на кръвосъсирването;
- бъбречна недостатъчност, особено за НМГ.
Комбинираното приложение на друг антитромботик (VKA, антитромбоцитни средства) също увеличава този риск.

2. Клинична картина

- Асимптоматично биологично предозиране: TCA> 3 пъти контролната или висока хепаринемия за UFH, висока анти-Xa активност за LMWH (степента на кървене се увеличава значително, когато анти-Xa активността е> 1,0 IU/ml).
- Анемия без видимо кървене.
- Тежък или не тежък външен хематом или кръвоизлив.
3. Превантивно лечение на хеморагични инциденти, свързани с хепарини

Спазването на правилата за предписване на хепарин е основен елемент при предотвратяването на хеморагични инциденти, свързани с хепарин:
- адаптиране на дозите според теглото;
- ежедневно проследяване на TCA в случай на лечение с UFH;
- противопоказание за LMWH при тежко бъбречно увреждане;
- разумно предписване на НМГ при пациенти в напреднала възраст поради често нарушената им бъбречна функция (не повече от 75 години);
- спазване на противопоказанията, които могат да доведат до риск от кървене.
4. Какво да правим в случай на хеморагични инциденти, свързани с хепарини

- Оценка на тежестта: клиничен преглед, търсене на признаци на хеморагичен шок, дозировка на хемоглобин и хематокрит.
- В случай на лек инцидент: коригиране на дозата и клинично и биологично наблюдение.
- В случай на голяма авария:

1. 2 - индуцирана от хепарин тромбоцитопения (TIH)

1. Дефиниция и общи положения

Има два вида тромбоцитопения, срещащи се при пациенти, лекувани с UFH или LMWH:
- тромбоцитопения тип I (ранна тромбоцитопения), доброкачествена, с неимунен произход и с ранно начало без тромботични усложнения и която регресира въпреки продължаването на лечението с хепарин;
- потенциално сериозна тромбоцитопения тип II с имунен произход и обикновено по-късно, което в тази глава наричаме тромбоцитопения, индуцирана от хепарин (или HIT).
TIH е клинично-биологичен синдром, индуциран от антитела (често от изотипа IgG), който в повечето случаи разпознава модифициран от хепарин тромбоцитен фактор 4 (F4P), с интензивно активиране на тромбоцитите, както и активиране на коагулацията, което може да доведе до венозна и/или артериална тромбоза.
Следователно рискът от TIH е тромботичен.
Тромбоцитопенията е резултат от активирането на тромбоцитите и фагоцитозата на тромбоцитите, сенсибилизирани от антитела.
Тромбозата е резултат от многоклетъчно активиране (тромбоцити, ендотелни клетки, моноцити).

2. Епидемиология

- Честотата на TIH при пациенти, лекувани с UFH, е по-висока в хирургичните условия (около 3%), отколкото в медицинските условия (около 1%).
- Честотата е по-висока при сърдечна и ортопедична хирургия: до 5%.
- HIT при пациенти, лекувани с НМГ е по-рядък, но възможен (честота по-малка от 1%).

---