Жлъчнокаменна болест (холелитиаза)
заден план
Тази публикация е базирана на лекцията:
„Доброкачествена жлъчка - 10-те най-големи грешки в хирургията на жлъчния мехур“
Аз (проф. Буркхард фон Раден) изнесох тази лекция на конгреса за напреднали „Chirurgie Compact“ за опитни и млади хирурзи на 29 - 30 ноември 2019 г. в конгресния център в Залцбург.
Тъй като операцията при доброкачествени заболявания на жлъчния мехур е много често срещана тема за почти всички хирурзи и на практика всеки е специалист в тази област, базирах лекцията на известния цитат на германския физик и носител на Нобелова награда Вернер Хайзенберг (1901-1976):
„А Професионален е човек, който е част от най-груба грешка знае какво можете да направите в съответната тема и кой следователно знае как да ги избегнете. "
Затова се опитах да потърся тези най-груби грешки или стратегиите, които сега са добре установени, за да ги избегна.
По същество става въпрос за
- на Показания (Защо да премахнете жлъчния мехур?),
- на Време на работа (Кога да премахнете жлъчния мехур?) И
- На какво трябва да се обърне специално внимание по време на операция на жлъчния мехур (Избягване на усложнения/управление на усложненията).
По-долу се обръщам към някои важни въпроси, които пациентите често задават:
Препоръчаха ми да ми премахнат жлъчния мехур - наистина ли е необходимо?
„Човек трябва да екстирпира пикочния мехур не защото съдържа камъни, а защото образува камъни!“
Карл Йохан Август Лангенбух
(1846 до 1901)
Този прочут цитат от германския хирург Карл Йохан Август Лангенбух (1846 до 1901), извършил първата холецистектомия (отстраняване на жлъчния мехур) на 15 юни 1882 г. в Берлин на 43-годишен пациент с „жлъчни колики“, е валиден и до днес. В случай на повтарящи се (повтарящи се) оплаквания, причинени от камъни в жлъчката, жлъчният мехур се отстранява. Това е така, защото жлъчният мехур е мястото, където се получава образуването на камъни.
Клиничната картина се нарича "Симптоматична холецистолитиаза"
Защо не можете да счупите камъни в жлъчката?
Литотрипсията с ударна вълна, тъй като се използва успешно при бъбречно-каменна болест, също е изпробвана с камъни в жлъчката. За съжаление с малко успех. Малките конкременти (каменни фрагменти) от натрошените камъни в жлъчката водят до тежки колики. Друг проблем е, че потокът в жлъчния мехур не може да бъде увеличен. За разлика от бъбреците, където чрез увеличаване на диурезата (отделянето на урина) потокът може да бъде увеличен и каменните остатъци могат да бъдат измити. Поради тези причини все още не камъните са във фокуса на лечението в жлъчния мехур, а самият жлъчен мехур. Жлъчният мехур трябва да бъде отстранен, за да се премахне мястото, където са се образували камъните.
Премахването на жлъчния мехур е напълно безопасно?
Ако четете нещо на уебсайтовете на хирурзи (интервю):
"Хирургичното отстраняване на жлъчния мехур ... днес е рутинна процедура, която сама по себе си е безвредна ..."
тук е скрито, че отстраняването на жлъчния мехур също води до рискове, които могат да бъдат постигнати само чрез много фина техника на хирургична безопасност е да се усвои.
Най-големият риск при операция на жлъчния мехур е увреждането на главния жлъчен канал. Това може да се случи по време на подготовката и може да бъде коригирано само със сложна хирургическа мярка.
За да се избегнат наранявания на жлъчния канал, се препоръчва специална техника за безопасност (технически термин: „Критичен изглед на безопасността“ - „Критичен изглед на безопасността“ според Страсберг), която обаче далеч не се използва от всеки хирург. Поради тази причина американското професионално дружество S.A.G.E.S се разпространява на специално създадени уебсайтове (SAGES Safe Cholexstectomy Program).
Какви са индикациите (причините) за операция на жлъчния мехур?
Има редица индикации (причини, обосноваващи операцията) за операция на жлъчния мехур:
Симптоматични камъни в жлъчния мехур (Симптоматична холецистолитаиза)
Симптоматичната жлъчнокаменна болест може да се прояви с коликираща болка (2/3) или постоянна болка (1/3).
Остро възпаление на жлъчния мехур (остър холецистит)
Това са максималните форми на остро възпаление на жлъчния мехур Емпием на жлъчния мехур - с натрупване на гной в жлъчния мехур - и Некроза на жлъчния мехур/гангрена - с колапса на стената на жлъчния мехур и обикновено с Перфорация на жлъчния мехур (Пробив)
Хронично възпаление на жлъчния мехур (Хроничен хоклецистит)
често се диагностицира като случайна находка по време на операция поради симптоматични камъни в жлъчния мехур
Усложнена жлъчнокаменна болест
Усложнена жлъчнокаменна болест е, когато камъните в жлъчката се плъзгат през жлъчния канал или запушват жлъчния канал (Холедохолитаза) или затворете канала на панкреаса, който се отваря там (Панкреатит, свързан с камъни в жлъчката, жлъчен панкреатит).
При тези заболявания жлъчният канал за първи път се рехабилитира днес. За тази цел се установява ендоскопската процедура ERCP (= ендоскопска реторградна холангио панкреатография). Във втория етап холецистектомията трябва да се извърши отново.
Кое е оптималното време за работа?
Въпросът дали операцията при остро възпаление на жлъчния мехур трябва да се осъществи незабавно (като спешен случай) или след проучване на предварителното лечение с антибиотици (в интервала без възпаление) в проучването Heidelberg AC/DC (Gutt et al., 2013, Ann Surg). Проучването показа добре, че пациентите се възползват от ранната хирургична операция по спешност. Тук има по-малко усложнения
Аналогичният въпрос с жлъчен панкреатит отговори на така нареченото проучване PONCHO от Холандия (da Costa et al., 2015, Lancet): 266 пациенти бяха тук за отстраняване на жлъчния мехур в интервала (n = 137) или за отстраняване на жлъчния мехур в същия престой (1-3 дни) (n = 129) са рандомизирани (изтеглени). И тук ясно се показа предимството за по-ранната намеса.
Коя хирургична процедура се използва за кой пациент?
Жлъчният мехур е оптималният орган за минимално инвазивна хирургия (хирургическа намеса), благодарение на идеалното си местоположение и следователно лесен за показване с камера, поставена в коремната кухина. По тази причина т.нар. Лапароскопска холецистектомия принудително.
Понякога има тежко възпаление на жлъчния мехур и неговите максимални усложнения (емпием, гангрена, некроза, перфорация) и (много рядко) с трудна анатомия отворена холецистектомия над разрез на крайбрежния ръб.
Вариант или по-нататъшно развитие на лапароскопската холецистектомия е Робот (DaVinci) подпомага лапароскопска холецистектомия, което в момента често се извършва в университетската клиника по хирургия на държавната клиника в Залцбург (SALK). Тук се появяват предимствата на роботизираната хирургия
- Добър изглед
- Стабилна работа на камерата без колебания
- Удобна, без умора работа, докато седите
- Прецизна подготовка, защото инструментите могат да се огъват
Все още не са разработени ясни предимства за пациента (както при всички роботизирани операции). Независимо от това, има надежда в този метод, че процедурата може да представлява бъдещето на хирургията, което обаче може да бъде обсъдено критично.