Женско здраве и хормони
Рискът от нежелани събития по време на хормонална терапия може да бъде значително намален чрез индивидуално адаптирано лечение. Дори насоката S3 изрично посочва разликите между отделните естрогени, гестагени и техните комбинации, както и ефектите от различните лекарствени форми. Рискът от тромбоза по-специално може да бъде значително намален чрез трансдермално приложение на естрогени.
Когато се взема решение за индивидуална хормонална терапия, която е възможно най-безопасна, полезни са не само резултатите от проучвания с най-високо ниво на доказателства. Както професор Алфред О. Мюк (Тьбинген) на симпозиум на компанията Dr. Каде/Бесинс каза на конгреса за напреднало обучение на Федералната женска медицинска академия в Дюселдорф, че трябва да се вземат предвид и проучвания за контрол на случаите и наблюдение с голям брой случаи. Освен това трябва да се вземе предвид биологичната правдоподобност на възможните ефекти на синтетичните и физиологичните хормони.
Специални възможности за трансдермална хормонална терапия
Поради липсата на ефект на първо преминаване, дозата на естрогените трансдермално е много по-ниска. За разлика от пероралното приложение, чернодробните протеини не са регулирани. Следователно, доставката на трансдермален естроген при чернодробни дефекти и редица вътрешни заболявания или метаболитни нарушения е много по-благоприятна от гледна точка на безопасността.
По-малко тромбоза с трансдермални естрогени
От хормонална гледна точка рискът от венозна тромбоемболия зависи главно от естрогена. Пероралните естрогени го увеличават чрез увеличеното производство на фактори на коагулация в черния дроб. Трансдермалният естрадиол е много по-безопасен при този начин на образуване на тромбоза.
Следователно Mueck не се съмнява, че рискът от тромбоза може да бъде сведен до минимум чрез трансдермални естрогени. Този аспект ще стане още по-важен в бъдеще, що се отнася до безопасността на хормоните поради неконтролираното нарастване на затлъстяването сред населението.
Като цяло рискът от тромбоза зависи от възрастта, ако е предразположен, е генетично обусловен - и той корелира с наднорменото тегло и затлъстяването. Жена с индекс на телесна маса> 30 kg/m 2 има сравним повишен риск като жена с нормално тегло с хетерозиготен фактор V мутация на Leiden.
Повече сигурност в случай на мутации
Френско проучване за контрол на случая на групата ESTHER вече показа по-високото ниво на безопасност: При перорални естрогени рискът се е увеличил повече от четири пъти (OR 4.3), докато при трансдермално приложение не е имало значително увеличение (OR 1.2).
При жени с хетерозиготни варианти на протромботичен ген (мутация на фактор V на Leiden, мутация на протромбин 20210A), самият повишен риск от тромбоза (OR 4.1) при трансдермална естрогенна терапия не е клинично значим (OR 4.2). За разлика от това, оралните естрогени показват 25-кратно увеличение на венозната тромбоза (OR 25,5).
Наднорменото тегло и затлъстяването са сериозни рискови фактори
Последващо проучване показва, че наднорменото тегло и затлъстяването също са сериозни рискови фактори. При жени с ИТМ до 25 kg/m 2 е определен почти шесткратен риск (OR 5.9) с перорални естрогени (трансдермално 1.2). В „тегловния клас“ между 25 и 30, той се е увеличил десетократно (OR 10.2, трансдермално 2.9). При дори по-висок ИТМ рискът за орални естрогени е бил около 20 пъти по-висок (OR 20,6, трансдермален 5,4)(Фиг.).
 |
| По-голяма безопасност на трансдермалния естрадиол (група ESTHER): При жени с ИТМ до 25 kg/m 2, при перорални естрогени е определен почти шесткратен риск (OR 5.9), докато при трансдермално приложение (OR 1.2) не е настъпило значително увеличение на риска (според Canonico M, et al. 2006. J Thromb Hemostasis 4: 1259-1265). |
Английски учени стигнаха до подобно положителни заключения за прилагане на трансдермален естроген в популационно проучване с повече от 23 000 случая и 232 000 контроли: Само с трансдермални естрогени или в комбинация с гестагени рискът от венозна тромбоемболия е с коригирано съотношение на скоростта (aRR) от 1,00 не се увеличава, докато при орални естрогени или орални естроген-прогестинови комбинации се забелязва значително увеличение (aRR 1,52).
Възможно влияние на прогестините
Прогестиновият компонент играе подчинена роля в този контекст. Независимо от това, проучването WHI вече дава ясни връзки: Сравнението на моно рамото с комбинираното рамо показва, че добавянето на медроксипрогестерон ацетат (MPA) към еднокопитни естрогени увеличава свързания с естрогена риск от венозна тромбоза с допълнителни 60% (HR 1,34 Mono Рамо, задна 2.09 комбинация от рамо).
В проучването E3N авторите също откриват индикации за влияние на гестагенния компонент: Комбинацията от трансдермален естрадиол (Gynokadin ® Dosiergel) с естествен прогестерон не води до значително повишен риск (HR 0.9), поради което авторите смятат това съединение за по-безопасно класифицират. За разлика от това, комбинацията с норпрегнан-гестаген води до увеличаване на проучването ESTHER след корекция за затлъстяване, фамилна анамнеза и варикоза (OR 4.0).
Риск от рак на гърдата: няма групов ефект с прогестини
Изборът на прогестоген е важен и за експертите по отношение на риска от рак на гърдата: някои прогестини могат да стимулират доброкачествени и злокачествени клетки на гърдата независимо от растежните фактори и естрадиола. Следователно той не приема групов ефект. Трябва да се вземат предвид и индивидуалните механизми за детоксикация, които работят добре или зле.
Обикновено силната пролиферация на клетките се стимулира от стромални растежни фактори, процесите се контролират от специфични рецептори на клетъчната мембрана. Те се стимулират от синтетични гестагени, но не и от прогестерон, както показа Мюк въз основа на собствените си изследвания.
Като цяло, повишен риск от рак на гърдата при продължителна употреба не може да бъде изключен за която и да е форма на хормонална терапия. Той обаче може да бъде сведен до минимум чрез трансдермално приложение на най-ниската ефективна доза естрадиол в комбинация с прогестерон. Жените могат да допринесат значително за намаляване на риска от рак на гърдата, като възприемат подходящ начин на живот: спортните занимания, намаляването на наднорменото тегло и консумацията на алкохол - дори според най-скорошното проучване на Германския център за изследване на рака - оказват не без значение въздействие.
Докладване: д-р Ренате Лайнмюлер, Висбаден
Източник: Симпозиум по повод конгреса за повишено обучение на Федералната гинекологична академия: „Здравето на жените и хормоните: Намаляване на риска чрез индивидуално лечение“ на 18 февруари 2011 г. в Дюселдорф. Организатор: Dr. Kade/Besins Pharma GmbH.
На дълги разстояния с хапчета и хепарин
При изчисляване на индивидуалния риск за профилактика на венозна тромбоемболия, затлъстяването трябва да се вземе предвид като независим рисков фактор. Гинеколозите все повече ще трябва да вземат предвид тази точка, прогнозира проф. Хелмут Шинцел (Майнц). Специалистът по коагулация класифицира профилактиката при затлъстели жени като необходима дори преди планираната лапароскопия.
Основните хирургични интервенции в гинекологията са свързани с 15-40% риск от венозна тромбоза. При хетерозиготна фактор V мутация на Лайден има седемкратен риск, при хомозиготна мутация вероятността се покачва до 40 до 100 пъти.
Рисковият фактор за обездвижване е проблем за хората със затлъстяване не само по време на интервенции, но и вече в ежедневието - и особено по пътя към далечни дестинации на почивка: Шинцел определено е на хапче за момичета и жени с наднормено тегло и затлъстяване преди полет на дълги разстояния Трябва да се обмисли профилактика на тромбоза. В тези случаи трябва да се използват хепарини с ниско молекулно тегло, а не ацетилсалицилова киселина, както се препоръчва от някои власти.