Затруднено преглъщане поради алергия към еозинофилен езофагит
затруднено преглъщане са необичайно явление, но много хора, които имат проблеми с преглъщането, се борят със симптомите дълго време, без да им се помогне, въпреки че този симптом обикновено крие сериозно органично заболяване на хранопровода. Малко от тях се сещат за алергична причина, когато имат затруднения с преглъщането и дори гастроентеролозите мислят за болестта Еозинофилен езофагит (EoE) не винаги се знае. „Езофагеална астма“, Както се наричат и трудностите при преглъщане, определено на Алергии. MeinAllergiePortal говори с едно от вторите описания на заболяването, проф. Д-р. мед. Алекс Страуман, специалист по гастроентерология FMH и председател на швейцарската изследователска мрежа EoE относно трудностите при преглъщане, причинени от алергии и болестта еозинофилен езофагит (EoE).
Проф. Страуман, колко често се появява еозинофилен езофагит (EoE)?
Разпространението на EoE, т.е. броят на диагностицираните случаи на 100 000 жители в момента е между 30 и 55 в Европа и САЩ. Това означава, че в колектив между 2000 и 4000 жители в Европа или САЩ, един пациент живее с трудности при преглъщане, т.е. диагностициран еозинофилен езофагит.
Броят на страдащите от EoE се е увеличил значително през последните години и не само защото сега някой може би следи по-отблизо клиничната картина. По-скоро еозинофилният езофагит е реално увеличение на разпространението. Честотата, т.е. Новодиагностицираните случаи на пациенти с затруднено преглъщане на 100 000 население годишно се увеличават.
EoE е описан за първи път от Стивън Атууд през 1993 г. и Алекс Страуман през 1994 г. Имаме добри доказателства, че EoE се появява за първи път през 80-те години на миналия век, паралелно в Северна Америка и Европа и не е съществувал преди това. След това имаше случаи на EoE в Австралия и сега все повече в Далечния Изток и Южна Америка.
Ако се вземе предвид фактът, че диагнозата на еозинофилен езофагит се забавя средно с 5 до 6 години след началото на заболяването, може да се приеме и голям брой неотчетени случаи. Тези хора се борят с трудности с преглъщането, т.е. Те дъвчат предпазливо, избягват определени храни, винаги пият по време на хранене, особено когато ядат твърда храна и често се налага да отстраняват усилено остатъците от хранопровода след хранене. В един момент „цевта прелива“, с други думи, заклещването ви принуждава да отидете на лекар и понякога вашият партньор убеждава пациента да посети лекаря.
Какво пречи на пациентите с преглъщане да посещават лекар?
Темата за затрудненото преглъщане е известна също като „дисфагия на твърдата храна“, тоест когато пациентите изпитват затруднения при консумацията на твърда храна, все още не е достигнала общественото възприятие. Затрудненото преглъщане всъщност е алармен симптом, подобен на кръвта в изпражненията и винаги има органично заболяване на хранопровода, ако пациентите не могат да преглъщат правилно. След това трябва да се изясни дали е EoE, тумор или друго заболяване, но трудностите при преглъщане никога не са функционално, свързано със стреса разстройство.
И откъде знаете, че еозинофилен езофагит не е съществувал преди 80-те години?
Това се смята въз основа на следното наблюдение:
Пациентите с EoE имат средно от 5 до 6 години затруднено преглъщане, преди да посетят гастроентеролог за оценка. Не посещавате лекар, докато продължителното задържане не ви принуди да отидете в спешното отделение. Често само тогава се поставя диагнозата. Тези ангажименти, т.е. Хранителен компонент е заседнал в хранопровода, което наблюдаваме все по-скоро - това не беше така в миналото.
В миналото забиването на храна е било известно само във връзка с чужди тела, като например Рибни кости, пилешки кости или ако дете е погълнало монета. В миналото нормалните храни като парче месо, ориз или сурови моркови са се забивали в хранопровода и са се затваряли като корк. Следователно заключаваме, че еозинофилен езофагит не е съществувал преди 80-те години.
Има ли рискови фактори за затруднено преглъщане или еозинофилен езофагит?
Има няколко фактора, които увеличават риска от развитие на EoE. По принцип мъжете са по-силно засегнати от затруднено преглъщане или еозинофилен езофагит, отколкото жените. 75 процента от пациентите с EoE са мъже, само 25 процента са жени, това е генетично.
Съществува и по-висок риск от затруднено преглъщане при хора, които са склонни към алергични заболявания. Около 70 процента от пациентите с EoE вече имат алергии, докато им бъде поставена диагноза еозинофилен езофагит. Хранителните алергии са често срещани при децата, докато при възрастните преобладават респираторни алергии като алергичен риноконюнктивит или астма.
В еозинофилния езофагит има и наследствен компонент. Ако една жена има EoE, рискът едно от нейните деца да развие EoE е 40 процента - той е много по-малък за мъжете.
Има и поразителен феномен с EoE, който може да се види както в Европа, така и в САЩ и за който все още няма обяснение: по-голямата част от пациентите с EoE са много добре обучени. Много пациенти са академици, студенти или идват от академични семейства. Може да се каже, че от 10 пациенти с еозинофилен езофагит, 7 са с висше образование или заемат ръководни длъжности.
Възрастово разпределение: EoE може да се появи за първи път на всяка възраст, но пикът на заболяванията се открива при хора на възраст между 20 и 40 години.
В обобщение може да се каже: типичният пациент на EoE е по-млад мъж и често студент в университет. Той има алергичен риноконюнктивит, спортува и обикновено е продуктивен, но има трудности с преглъщането.
Досега нито един пациент с EoE не е развил езофагеален карцином, но болестта не е била наблюдавана достатъчно дълго, за да даде всичко ясно. След като диагнозата бъде поставена и терапията е започнала, трябва да се провежда ежегоден преглед.
Известни са причините за заболяването еозинофилен езофагит?
Дълго време не знаехме дали EoE е автоимунно заболяване, т.е. дали има вътрешен спусък, нарушена регулация на имунната система, напр. при полиартрит или болест на Crohn или дали външните тригери играят роля, например при алергия. От около две години имаме достатъчно данни, за да можем да кажем, че имаме работа с алергия. EoE е много специална форма на хранителна алергия, медиирана от IgE хранителна алергия.
Съществуват различни хипотези относно причината за алергии и всички алергии се увеличават и една от тях е хигиенната хипотеза. В крайна сметка все още не е доказано какви са причините за увеличаването на алергичните заболявания, но начинът, по който EoE се разпространява, съответства на начина, по който алергиите се разпространяват в индустриализираните страни.
Следното наблюдение е интересно в този контекст: Описани са няколко случая на пациенти, които са развили EoE като част от сублингвалната имунотерапия (SLIT) срещу поленови алергии. При сублингвалната имунотерапия алергенът влиза в много интензивен контакт с хранопровода. При повечето пациенти обаче EoE е обратим.
Вие казахте, че затрудненото преглъщане или еозинофилният езофагит се срещат по-често при страдащите от алергии, но това все още е независимо алергично заболяване?
Да, еозинофилният езофагит е независимо алергично заболяване, което протича по различни механизми, отколкото IgE-медиираният алерген.
Пример: В случай на синдром на орална алергия, IgE-медиирана алергия, контактът на устната лигавица с дървесни ядки може остро да доведе до симптоми като подуване на устната лигавица и стягане в устата и гърлото. Това е незабавна алергична реакция от тип I и специфични IgE към дървесните ядки могат да бъдат открити в кръвта на пациента. Алергията към полени също е типична IgE-медиирана алергия, при която пациентът незабавно реагира на полените на своя алерген с кихане, хрема и сърбеж. В случай на IgE-медиирани алергии, причинителите често могат да бъдат открити с помощта на класически алергични тестове.
В EoE има и други механизми, които не разбираме напълно. Изглежда, че имуноглобулините от клас IgE нямат централно значение. Виждаме обаче, че имуноглобулините от клас IgG4 в серума и тъканите са значително повишени при пациенти с EoE, но все още не знаем точното значение. Ето защо EoE се нарича IgG4-асоциирана алергия.
EoE не може да бъде открит с класическите тестове за алергия IgE и поради тази причина все още не можем да определим към кои храни пациентите на EoE са алергични. Необходими са много изследвания, за да се разберат по-добре механизмите на EoE; в крайна сметка ще е необходим тест за специфичен за диетата IgG4.
Има ли еозинофилен езофагит различна степен на тежест или прояви?
Да, има. Дори ако в едно семейство се появят няколко случая на EoE, се откриват различни степени на тежест, т.е. Единият член на семейството има много леки затруднения с преглъщането, докато другият има много тежко EoE.
Съществуват и различни форми на EoE, напр. чистият възпалителен тип или фиброзният тип, при който има удебеляване на стената на хранопровода.
В ранните форми на проблеми с преглъщането, т.е. при децата първоначално доминира възпалението. Ремоделирането на органи се случва с течение на времето, т.е. ремоделиране, и двете могат да доведат до затруднено преглъщане.
При възрастните обикновено има смесена картина, т.е. комбинация от възпаление и удебеляване на хранопровода.
Споменахте, че пациентите с затруднено преглъщане често отиват на лекар много късно, когато еозинофилният езофагит остава нелекуван?
Нелекуваният EoE може да предизвика увеличаване на съединителната тъкан в стената на хранопровода. 1)
В наше собствено проучване върху нелекувани пациенти с EoE, с помощта на ултразвуково изследване, установихме, че техният хранопровод има дебелина на стената от 4 до 5 mm. 2) Здравият хранопровод има дебелина на стената от 1 до 2 mm. Езофагусът, който всъщност представлява еластична тънкостенна тръба, се превръща в твърда, дебела тръба, без да се лекува затрудненото преглъщане. Това е известно явление при нелекувано еозинофилно възпаление, напр. също и с астма, което се нарича „ремоделиране“. В допълнение, в хранопровода може да има стеснения, така наречените стриктури. В някои случаи дори не е възможно да се премине с ендоскопа. Тук се говори за ремоделиране на органи, съчетано със загуба на функция.
Какви са симптомите на еозинофилен езофагит?
Водещият симптом на EoE при възрастни е дисфагия, т.е. Задавяне, забавено преминаване и дори запушвания при поглъщане на твърда храна. Пациентите с EoE често описват, че химусът продължава да се забива в хранопровода и остава на едно място за по-кратко или по-дълго време. Веднага след като процесът на преглъщане завърши, пациентът отново е без симптоми.
Но: Около половината от пациентите с EoE също страдат от усещане за парене зад гръдната кост. Това усещане за парене често се тълкува погрешно като рефлукс или киселини, тъй като е най-честата форма на езофагит. При киселини обаче усещането за парене започва в горната част на корема и след това се издига нагоре по хранопровода. В EoE усещането за парене има фиксирана, стабилна локализация и не е възходящо.
Децата с еозинофилен езофагит имат много по-широк спектър от симптоми. Тъй като малките деца често не могат да се артикулират, най-важният показател за EoE при децата е отказът да се хранят. Това е придружено от неуспех за процъфтяване, стагнация на теглото и застоял растеж на височина. Болката в гърдите и корема, диарията и повръщането също могат да бъдат причинени от еозинофилен езофагит при деца. При повръщане често не е лесно да се разбере дали всъщност е повръщане от стомаха или това е регургитация. Регургитацията е храна, която никога не е достигала до стомаха, защото е заседнала в хранопровода и след това отново се задушава.
Пациентите с EoE също могат да се задавят с храна, заседнала в хранопровода?
Задавянето всъщност не е възможно, но затрудненото преглъщане може да бъде много неудобно и плашещо. Ако хранопроводът е затворен и преминаването на храна е блокирано, това рефлекторно води до повишено образуване на слюнка и пациентите трябва постоянно да изплюват слюнката. Ако заклещването е много високо, това предизвиква страх от задушаване.
Има и проблеми с преглъщането, причинени от различни от еозинофилен езофагит?
Да, затрудненото преглъщане може да бъде причинено от голямо разнообразие от заболявания на хранопровода, например свиване, причинено от злокачествени и доброкачествени тумори или рефлуксна болест, но също така и от така наречените нарушения на моториката.
Как да поставите диагноза еозинофилен езофагит?
Диагнозата EoE се поставя чрез точна анамнеза и ендоскопия на хранопровода с отстраняване на тъканни проби (биопсии). След това можете да видите дали типичният модел на EoE е налице или има друга причина. В хода на ендоскопията се вземат няколко биопсии, които след това се изследват в тъканта.
Какви терапевтични възможности има за еозинофилен езофагит?
Принципите на терапия на EoE могат да бъдат обобщени в следните три D - „Диети, лекарства, дилатация“.
Към "диетите":
Ако задействащите храни могат да бъдат идентифицирани, което за съжаление в момента отнема много време, е възможно да се въведе EoE в ремисия чрез премахване на алергенните храни.
В класическата „Диета за елиминиране на 6 храни“ шестте категории храни, които най-често предизвикват алергии, се премахват от менюто на пациента. Това е за:
Пациентът може да бъде алергичен към една или, за съжаление, към няколко от тези храни. Около 70 процента от пациентите, които следват тази диета постоянно, са в ремисия след шест седмици, т.е. симптомите на заболяването и възпалението намаляват. След това започвате стъпка по стъпка с контролирана диета, т.е. въведете отново хранителните групи и вижте дали симптомите се появяват отново. Този метод отнема много време и е скъп, тъй като след всяко ново хранене трябва да преценявате чрез анамнеза и ендоскопия дали е имало рецидив. В допълнение, пациентът трябва да бъде абсолютно съдействащ на спазването на диетата и това е изключително трудно, тъй като са включени няколко основни храни.
Като алтернатива на класическата „Диета за елиминиране на 6 храни“ с принципа „стъпка надолу“, предпочитам така наречения метод „стъпка нагоре“. От проучвания знаем, че млечните продукти причиняват затруднено преглъщане в около 40 процента от случаите. Ето защо не започвам с диета, която изключва всички потенциално алергенни храни, а с най-често срещания алерген, млечни продукти.
Първо пациентът е инструктиран от диетични консултации как да се храни абсолютно без млечни продукти и в идеалния случай трябва стриктно да се придържа към тази диета в продължение на три месеца. След това правим равносметка, т.е. сравняваме „усилия и доходи“ и също се нуждаем от ендоскопия. След като EoE се подобри, пациентът може сам да реши дали да продължи диетата без млечни продукти или би предпочел да приема лекарства. Ако тази така наречена "Диета за елиминиране на 1 храна" се провали, пациентът може сам да реши дали втора храна трябва да бъде тествана след това.
Относно "наркотиците":
Както при алергичната астма, EoE се лекува с локално ефективни кортизонови препарати като Флутиказон, будезонид, циклезонид, мометазон. След това тези лекарства не се вдишват, а се поглъщат и развиват ефекта си чисто локално директно върху повърхността на хранопровода. Следователно нямате кортизонови странични ефекти, което е важно, тъй като EoE трябва да се лекува за по-дълъг период от време и това не би било оправдано с конвенционалните кортизонови препарати поради страничните ефекти. С тези лекарства около 70% от пациентите с EoE могат да постигнат ремисия, т.е.свобода от симптоми. В близко бъдеще кортизоновите препарати за локално приложение ще се предлагат под формата на „разтопима таблетка“, която е специално разработена за лечение на EoE.
За "разширяване":
Ако не се лекува, еозинофилното възпаление води до образуване на белези с удебеляване на стените и скованост на хранопровода, често дори до масивни обезобразявания. Ако има значително свиване и то не реагира на противовъзпалителна терапия в рамките на кратък период от време, дилатацията може значително да подобри симптомите. Тази механична намеса обаче не засяга възпалението, така че пациентите все още се нуждаят от лекарства или диети.
И накрая, бих искал да спомена, че терапията на EoE може да бъде доста сложна, често изисква интердисциплинарен подход и че терапевтичните възможности бързо се разширяват. Поради тези причини често е препоръчително да се свържете със специален център за компетентност. Следният уебсайт на европейското общество за еозинофилен оесофагит EUREOS може да бъде полезен: http://eureos.online/.
Проф. Страуман, благодаря ви много за това интервю!
1) Schoepfer AM, Safroneeva E, Bussmann C, Kuchen T, Portmann S, Simon HU, Straumann A. Забавянето в диагностицирането на еозинофилен езофагит увеличава риска от образуване на стриктура по начин, зависим от времето. Гастроентерология 2013; 145: 1230-1236.
2) Ref.Straumann A, Conus S, Degen L, Frei C, Bussmann Ch, Beglinger Ch, Schoepfer A, Simon HU. Дългосрочното поддържащо лечение с будезонид е частично ефективно при пациенти с еозинофилен езофагит. Clin Gastroenterol Hepatol 2011; 9: 400-409.