Затлъстяването и респираторната патология - Swiss Medical Review
обобщение
Разпространението на затлъстяването се е увеличило драстично през последните тридесет години. На дихателно ниво затлъстяването води до рестриктивно увреждане, промени в вентилационната механика и нарушен дихателен контрол.
В допълнение към синдрома на обструктивната сънна апнея-хипопнея, затлъстяването се свързва с две други респираторни състояния. От една страна, епидемиологичните и животински данни разкриват вероятна причинно-следствена връзка между затлъстяването и астмата. От друга страна, заболеваемото затлъстяване е свързано чрез промяна в дихателния контрол, включващо по-специално лептин, с дневната и нощната алвеоларна хиповентилация, определяща синдрома на затлъстяването и хиповентилацията.
Това подчертава необходимостта лекарят да разследва всички дихателни симптоми при пациента, страдащ от затлъстяване.
Въведение
Разпространението и честотата на затлъстяването се увеличиха драстично през последните три десетилетия в индустриализираните страни. Тази тенденция се разпространява и в развиващите се страни. Респираторните последици от затлъстяването са важни за практикуващия. Връзката между дихателните разстройства и затлъстяването вече е добре установена чрез обструктивния синдром на сънна апнея-хипопнея (OSAHS), чието клинично представяне и последствия са широко разгласени и обсъждани в медицинската литература. Ето защо ще се съсредоточим тук върху две други потенциални дихателни последици от затлъстяването, които са по-малко известни: астма и синдром на затлъстяване-хиповентилация (SOH).
Епидемиология
Световната здравна организация (СЗО) въведе класификация на тежестта на затлъстяването въз основа на индекса на телесна маса (BMI = тегло (kg)/височина 2 (m)) или индекс на телесна маса (BMI). Наднорменото тегло се определя от ИТМ между 25 и 29,9 kg/m 2, затлъстяването от BMI между 30 и 34,9 kg/m 2 и болестното затлъстяване от BMI над 35 kg/m 2 m 2 .
Според данните на СЗО от 2005 г. 1,6 милиарда възрастни на възраст над 15 години са с наднормено тегло и поне 400 милиона възрастни са със затлъстяване. Освен това поне 20 милиона деца под пет години са с наднормено тегло (www.who.org).
В САЩ данните от Центровете за контрол и превенция на заболяванията (www.cdc.gov/nccdphp/dnpa/obesity/trend/index.htm) показват, че за тридесет години разпространението на наднорменото тегло и затлъстяването се е увеличило драстично и в двете възрастни и деца. По този начин през 1985 г. сред държавите, за които са налични данни, никой не е имал преобладаване на затлъстяването ≥ 15%, докато през 2007 г. преобладаването на затлъстяването е ≥ 25% в тридесет щата на Съединените щати. “Съюз, ≥ 30% в три държави и 2 (Световен здравен доклад, 2002, www.who.org). Също така според СЗО (данни от 2007 г.) разпространението на затлъстяването в Европа е от 5,4 до 26,6% при мъжете и от 5,9 до 35,6% при жените. В Женева между 1993 и 2003 г. е документирано нарастване на разпространението на затлъстяването от 9 до 15% при мъжете и от 7 до 11% при жените. 1
Затлъстяване и респираторна патофизиология
Механика на затлъстяването и вентилацията
Повишаването на телесното тегло причинява рестриктивен синдром и е свързано с така нареченото "хармонично" намаляване на принудителния жизнен капацитет (FVC) и максималния обем на издишване в секунда (FEV1). Тази връзка варира в зависимост от възрастта и пола. По този начин наддаването на тегло има по-голямо въздействие върху FVC при мъжете, отколкото при жените, вероятно поради различното разпределение на телесните мазнини. 2,3 наддаване на тегло от 10 kg е свързано със средно намаление от 110 ml за FEV1 и 175 ml за FVC при мъжете и 55 ml за FEV1 и 105 ml за FVC при жените (n = 5346 пациенти). 3
Изследването на механиката на вентилацията, особено при обезболените, дава възможност да се направят следните наблюдения. Болестното затлъстяване е свързано с:
намаляване на статичното съответствие на дихателната система, поради намаляване както на белодробното, така и на гръдното съответствие;
повишено съпротивление на горните и интраторакалните дихателни пътища;
намаляване на функционалния остатъчен капацитет (CRF).
Това има няколко последствия. От една страна, поради намаляването на CRF, дишането се извършва при по-нисък обем, приближавайки се до затварящия обем, което води до нехомогенност на съотношенията вентилация/перфузия (фигура 1). Това явление, което се влошава от легнало положение, може да доведе до нощна или дори дневна хипоксемия.
От друга страна, работата на дишането и следователно метаболитните разходи за дишане се увеличават, дори в покой. При много затлъстели субекти (n = 18; ИТМ: 53 ± 14), седатирани и кураризирани за бариатрична хирургия, беше показано, че поставянето на вентилация с положително налягане намалява консумацията на кислород с 16% (VO2), докато VO2 на контролните субекти не се променя значително . 4 По този начин, за дадено усилие, изискванията за вентилация са по-високи при затлъстели лица, поради увеличаването на метаболитната активност, свързана както с наднорменото тегло, така и с метаболитните разходи за дишане. Това има последиците от намаляване на вентилационния резерв по време на тренировка и предразположение към дихателна недостатъчност в случай на белодробно или системно участие. 4.5
И накрая, тези механични ограничения засягат режима на вентилация: за дадена вентилация се наблюдава намаляване на дихателния обем и увеличаване на дихателната честота.
Затлъстяване и дихателно шофиране
Затлъстяването е свързано с очевидно обратима промяна в дихателното шофиране. По този начин, наблюдението на мишки с хомозиготна мутация на гена ob, водещо както до дефицит на лептин (хормон, произведен освен всичко друго от мастна тъкан), така и до затлъстяване (ob/ob мишки), дава възможност да се документира увреждане на контрол на дишането. Тези мишки показват намаляване на вентилационния отговор на CO2, което се коригира от заместването на лептина. 6 При хора, измерване на вентилационния отговор на CO2 и този на P0.1, (инспираторно налягане, генерирано през първите 100 msec по време на произволно запушване на инспираторна клапа, при увеличаване на концентрациите на вдишване на CO2), два теста за оценка на вентилационния контрол се променят при затлъстели пациенти със синдром на затлъстяване-алвеоларна хиповентилация и се коригират след започване на вентилационна помощ. 7