Запек при деца - различен от възрастните! • общопрактикуващ лекар онлайн

възрастните

Запекът (често свързан с фекална инконтиненция) е едно от най-често срещаните разстройства на здравето в детска възраст. Различава се значително от зрялата възраст по своята патогенеза и клинично представяне. В повечето случаи има функционални нарушения без органични заболявания. Ако запекът е започнал през първите няколко седмици от живота, трябва да се мисли за вродени заболявания. Целевата диагноза се основава предимно на анамнеза, клинични находки и сонография. Терапията за функционален запек започва с отстраняване на масите на изпражненията (дезинфекция). След това е показана дългосрочна терапия с орални омекотители за изпражнения, често във връзка с поведенчески подходи.

Родителите наблюдават дефекацията на децата си особено интензивно и внимателно през първите години от живота. Нередностите пораждат безпокойство и след това водят до това детето да бъде представено на практика. Задържането на изпражненията, редки или трудни движения на червата като възможни прояви на запек са сред честите причини за представяне на практика.

Запекът при деца обикновено се разглежда като безобиден проблем. Родителите се изпращат у дома със съвети за повишаване на нивата на хидратация и здравословно хранене. Тези мерки обаче често нямат достатъчен ефект. Тогава непостоянното управление на остър запек благоприятства развитието на функционален хроничен запек. Функционалният запек от своя страна е най-честата причина за фекална инконтиненция при деца.

Дефиниции

Поради голямата вариабилност, зависима от възрастта, запекът при деца не може да се определи само от честотата на дефекация. Диагностичните критерии за запек като цяло до голяма степен се припокриват с тези за функционален запек, разработени от конференцията в Рим IV. Трябва да се отбележи, че инконтиненцията е включена в определението (каре 1).

Симптоми на запек

Симптомите на запек, които надхвърлят клиничните критерии, свързани с червата, са различни. Не всяко дете със запек може да бъде записано по анамнестични критерии, особено ако родителите не забелязват рядкото движение на червата при все по-независими деца в училище. Болките в корема в никакъв случай не са задължителни (10-70% от пациентите) [3]. При напълно кърмени бебета непреки признаци като изпъкване на корема, лош растеж, субилеус или постоянен плач трябва да се разглеждат като показатели за запек.

Малките деца с функционален запек се опитват активно да задържат стола няколко пъти на ден чрез преразтягане, опъване на тазовото дъно или седене на петите (маневри за задържане). Задържането на изпражнения в продължение на няколко дни също може да допринесе за намален апетит и неуспех за процъфтяване в 10-25% от случаите [3]. Един от основните симптоми на запек е фекалната инконтиненция. Появява се при до 84% от децата при първоначалното представяне.

Възможни причини за запек

Запекът рядко се причинява от малформации или органични заболявания (12 месеца се основава на подробна анамнеза и целенасочен клиничен преглед, ако е необходимо, допълнен от сонография и няколко лабораторни стойности. С тези инструменти е възможно да се определи необходимостта и обхвата на всяко необходимо оборудване Диагноза за вземане на решение [3, 4, 16, 17].

Физическият преглед трябва специално да търси предупредителните знаци за органични заболявания, споменати в каре 4.

Забележка: Дигитален ректален преглед трябва да се извършва при травмирани бебета с болезнени преживявания във връзка с дефекация, било със седация или със съгласието на децата, за да не се увеличи аналната травма.

Ако не се извърши дигитално ректално изследване, е необходим поне внимателен преглед на аногениталната област.

Сонография

Най-важният неинвазивен инструмент за документиране на ректално пълнене е сонографията.Напречният диаметър на ректума> 33 mm [18, 19] и уплътнението на напълнения пикочен мехур могат да бъдат показателни за задържане на изпражненията. Сонографията не е подходяща за разграничаване между функционален и органичен запек [4].

анамнес

  • По-късно първата загуба на меконий> 48 часа след раждането
  • Запекът започва скоро след раждането или през първия месец от живота
  • Положителна фамилна анамнеза за М. Hirschsprung
  • Неуспех за процъфтяване, загуба на апетит, повръщане; Треска, илеус; кървава диария
  • Начало на запек след въвеждане на краве мляко или допълващи храни
  • Първична, постоянна инконтиненция на урината
  • Полиурия/полидипсия
  • Психиатрични съпътстващи заболявания
  • Забавено постигане на етапите в развитието на статомотора
  • Устойчивост на терапия въпреки последователното прилагане на терапията

Констатации

  • Силно разтягане на корема
  • Подобен на молив калибър на изпражненията (среща се и при тежък функционален запек)
  • Перианална фистула
  • Липса на анален или кремастър рефлекс
  • Забележим анус (позиция, стеноза)
  • Празен ректум на дигитален изпит; Усещане за ръкавица
  • Експлозивно изпразване на червата след отстраняване на пръста по време на дигитално изследване
  • Силна тревожност по време на анален преглед (злоупотреба? Това се случва и след чести ректални прегледи и манипулации)
  • Промени в дисталната част на гръбначния стълб (пигментация, подобно на възглавница удебеляване на кожата, дълбоки сакрални ями, коса, асиметрия на глутеалната гънка и др.)
  • Ненормална походка или необичайна форма на стъпалото
  • Съпътстващо нарушение на развитието
[мод. след 4]

Лабораторна диагностика

Препоръчително е да се извърши основна лабораторна диагностика (графа 5) веднъж при първоначалния преглед, тъй като търсените нарушения не могат да бъдат нито доказани, нито изключени въз основа на анамнестични или клинични критерии.

Допълнителни прегледи (детска гастроентерология, детска хирургия): Ако има индикации за органични нарушения:

  • Биопсии на ректума с оцветяване с ацетилхолинестераза в нативния образец в случай на V. a. М. Hirschsprung
  • ЯМР на дисталната част на гръбначния стълб (ако има неврогенно разстройство)
  • Ректоманометрия (включително EMG на тазовото дъно)
  • Определяне на времето за преминаване на дебелото черво с рентгеноконтрастни пелети (за да се направи разлика между генерализирано транспортно разстройство и дистално разстройство в областта на сфинктера или ануса)

Забележка: Трябва да се избягва преглед на контрастната клизма на корема и дебелото черво с дефекография поради дозата на облъчване [20]!

  • TSH, fT4, fT3
  • Калий, калций i. серум
  • Креатинин
  • Тъканни трансглутаминазни антитела IgA и общ IgA i. серум
  • Еластаза за изпражнения
[мод. след 17]

Терапия на запек

Целта на терапията на запека е редовна, пълна и безболезнена дефекация [3, 4, 21].

Преди започване на терапията трябва да се даде подробна информация и съвети. Разбирането на причините за разстройството може да помогне за облекчаване на връзката родител-дете, развенчаване на семейните митове и обвинения и подкрепа на самочувствието на децата. Това разбиране се оказва важно за осигуряване на дългосрочното спазване, което се изисква.

Терапевтични мерки:

1. Първоначално обезвреждане

Ако има данни за уголемена ректума, първо трябва да се търси пълно изпразване на изпражненията (дезинфекция). Неадекватното първоначално отслабване е често срещана причина за неадекватен ефект от продължителната лекарствена терапия. Два метода са подходящи за това [4, 22]:

а) Висока доза перорално приложение на макрогол (полиетилен гликол 3350, 4000) z. Б. 1,5 g/kg/d за 3 - 4 дни. Предимството се крие в липсата на травма; увеличаването на фекалната инконтиненция през първите няколко дни може да бъде недостатък.

б) Клизма 3 ml/kg (напр. NaCl 0,9%, сорбитол). Използвайте внимателно при малки деца поради възможната психологическа травма от приложението на клизма, ако е необходимо прилагайте с мидазолам под седация.

Забележка: Klysmata, съдържащи фосфат, са остарели при кърмачета и малки деца или в случаи на бъбречна недостатъчност поради риск от интоксикация с фосфати!

2. Лекарствена терапия за омекотяване на изпражненията [4]:
При дългосрочната терапия се предпочитат осмотично ефективни лекарства за омекотяване на изпражненията.

а) полиетилен гликол 3350/4000 или макрогол. Този осмотичен лаксатив има най-добрия ефект на омекотяване на изпражненията и третира болезнената дефекация по-ефективно от лактулозата [23]. Започва с 0,4 g/kg, въпреки че дозата трябва да се коригира в кратки срокове и много деца изискват дози от 0,8 - 1 g/kg [4]. Целта е безболезнена, ежедневна евакуация на кремообразно изпражнение и, ако е необходимо, намаляване на свързаната инконтиненция.

б) Лактулоза 1 - 2 g/kg/d. Потенциален страничен ефект: метеоризъм и коремна болка. Ефектът е по-слаб от този на макрогола. Млечната захар (лактоза) няма място в рационалната терапия на деца със запек!

в) Парафиново масло 1 - 3 ml/kg/d. В допълнение към вкуса, друг проблем е рискът от аспирация.

3. Клизми или супозитории, прилагани редовно
трябва да се избягва при продължителна терапия поради неприятното приложение.

4. За терапевтичния ефект от увеличаване на
Съдържание на фибри в храната, приема на течности или упражненията няма доказателства [3, 4]. Ограничаването на големи количества мляко (> 500 ml) се е доказало на практика.

5. Поведенческа терапия:
Няма научни доказателства за това; Независимо от това, след 4 до 5-годишна възраст редовните тоалетни сесии се оказаха ефективни при свързана със запек инконтиненция.

6. Мерки без доказана ефективност:
Прокинетичните лекарства като прукалоприд нямат ефект върху децата поради различната им патофизиология. Освен това няма достатъчно доказателства за ефективността на пробиотиците, обучението по биологична обратна връзка, физиотерапията, допълнителните медицински мерки и психотерапията [4]. Въпреки това, психиатричните съпътстващи заболявания трябва да бъдат лекувани.

Продължителност на терапията

Терапия за хроничен запек трябва да се планира за няколко месеца. Децата, които все още носят памперс, обикновено трябва да бъдат лекувани, докато редовно и без проблеми се изпразнят в тоалетната [4].

Конфликт на интереси: Авторът е получил такси за лекции от Infectopharm и Norgine.

На нашия портал CME www.kirchheim-forum-cme.de можете да редактирате тази публикация от 20 февруари 2018 г. и ако успеете, вашите точки ще бъдат кредитирани незабавно.

Публикувано в: Общопрактикуващият лекар, 2018; 40 (3) страници 18-23