Заместваща хормонална терапия - шансове и рискове • Онлайн терапевт
Заместващата хормонална терапия е терапия за симптоми на менопауза в менопауза или постменопауза с помощта на естрогенен препарат. Ако матката е налице, това се комбинира с гестаген за защита на ендометриума. Какво може и какво не може да се постигне с хормонозаместителна терапия? Какви са индикациите и какви са рисковете?
Съдържанието на естроген е определящо за терапевтичния ефект на хормонозаместителната терапия. Подобно на хапчето, прогестинът може да бъде избран или антиандроген, глюкокортикоид или антиминералокортикоид в зависимост от желания частичен ефект.
Вид на приложението
Може да се прилага орално, трансдермално, интрамускулно или локално. В случай на атрофия само във вулвовагиналната област, естрогените трябва да се прилагат локално;.
Ако матката все още е налице, приемът на хормони може да се комбинира непрекъснато с цел предотвратяване на кървене. Ежедневно се прилагат едни и същи комбинации от естроген и прогестин, което може да се направи или орално, или трансдермално. Ако менструацията все още е желана, хормонозаместителната терапия може да се комбинира последователно, т.е.естроген през първата половина на цикъла и гестаген през втората половина на цикъла.
Локалното приложение на естрогени под формата на крем за атрофия в областта на външните гениталии не изисква добавяне на прогестоген, тъй като няма съответна абсорбция на естрогена. В противен случай монотерапията с естроген е възможна само след хистеректомия, тъй като в противен случай съществува риск от ендометриална хиперплазия и дори рак на ендометриума.
Показания и се надявах на ефекти
Съгласно действащите в момента насоки, ХЗТ е показан само за менопаузални симптоми под формата на горещи вълни, урогенитална атрофия, инконтиненция, депресия или нарушения на съня със съответно високи нива на страдание. Понастоящем остеопорозата вече не е индикация за ХЗТ, тъй като има алтернативи под формата на бисфосфонати.
С ХЗТ качеството на живот може да бъде значително подобрено, климактеричните оплаквания могат да бъдат успешно лекувани и урогениталната атрофия може да бъде повлияна положително. При извършване на ХЗТ в пременопаузата, напр. Б. в началото на менопаузата или след оофоректомия, ХЗТ води до понижаване на сърдечно-съдовия риск, до положително влияние върху липидния метаболизъм и е подходящ за профилактика на остеопороза [1]. Тези предимства се прилагат по принцип до физиологичното начало на менопаузата.
Проблемът и предметът на интензивна, понякога емоционална дискусия е ХЗТ извън менопаузата, особено дългосрочната ХЗТ.
ХЗТ и сърдечно-съдов риск
Употребата на ХЗТ може да увеличи риска от коронарна артериална болест, особено през първата година на употреба [2]. Някои от съответните данни обаче са много противоречиви. Понастоящем обаче има единодушно съгласие, че ХЗТ не е подходяща за първична или вторична профилактика на коронарна болест на сърцето [2]. ХЗТ също увеличава риска от инсулт (RR = 1,44) при жени без сърдечно-съдови рискове [3]. Ако рисковите фактори вече са налице, ХЗТ нито ще увеличи, нито ще намали риска. Рискът от церебрална инсулт се увеличава с продължителността на употребата. ХЗТ също така увеличава риска от венозна тромбоемболия (RR = 2.06) [4]. Трябва също така да се отбележи, че според проучването на WHI, само възрастта или затлъстяването също са свързани с четири до осемкратно повишен риск от венозна тромбоемболия [5]. Очевидно е, че трансдермалното приложение на ХЗТ води до намаляване на риска.
ХЗТ и рак
Рак на гърдата
В най-голямото проучване за ХЗТ досега, така нареченото проучване WHI, се наблюдава значително увеличение на честотата на рак на гърдата от 30 в групата на плацебо до 38 на 10 000 жени в групата на ХЗТ при използване на ХЗТ в сравнение с плацебо [6] . Приложението само на естроген при хистеректомирани жени доведе до значително намаляване на риска от 33 рака на гърдата на 10 000 жени в плацебо групата до 26 жени [7]. В резултат на проучването WHI се предполага, че ще има четири до шест допълнителни рака на гърдата на 10 000 жени годишно с ХЗТ за повече от пет години. Повишаването на риска обаче очевидно може да се наблюдава само след период на кандидатстване от пет до десет години. Това, което се загуби в дискусията, беше наблюдението, че монотерапията с естроген очевидно води до намаляване на риска [7].
Разпространението на резултатите от проучването WHI доведе до 50% намаление на употребата на ХЗТ от 2002 г. насам [8]. В същото време през 2002 г. се наблюдава и спад на рака на гърдата, наблюдение, което все още не може да бъде точно оценено дали това се дължи на промяна в поведението на предписване на ХЗТ.
ХЗТ и рак на яйчниците
За разлика от рака на гърдата, монотерапията с естроген увеличава риска от рак на яйчниците, докато комбинираното приложение на естроген и прогестин не увеличава риска. Може да се предположи, че ще има увеличение на риска от един рак на яйчниците на 2500 жени след пет години (RR = 1,2) [9].
По-специално, данните за връзката между ХЗТ и рак доведоха до препоръката индикацията за ХЗТ, особено след естествената менопаузална възраст, да бъде строга. Освен това продължителността на лечението трябва да бъде ограничена до по-малко от пет години, ако е възможно. Няма обаче притеснения относно преждевременната менопауза.
ХЗТ и сексуалност
Противно на общоприетото схващане, загубата на естрогени, свързана с настъпването на менопаузата, е причината за загубата на либидо при по-възрастните жени, а загубата на андрогени. По принцип способността на жената да изпитва сексуална активност остава непокътната до напреднала възраст, само продължителността и интензивността на оргазма могат да бъдат намалени. Загубата на естроген обаче, свързана с менопаузата, често води до локални проблеми като вагинална атрофия, повишена вагинална уязвимост или загуба на способността за смазване. Удивително е, че смазването на влагалището е идентично между младите и възрастните жени по време на сексуална възбуда. Сношението без възбуда обаче е възможно безболезнено само за млади жени. Загубата на функцията на яйчниците не е свързана със загуба на либидо едновременно. Само с адренопаузата и загубата на андрогени, обикновено на възраст между 60 и 65 години, се записва намаляване на либидото. Според епидемиологични проучвания жените прекратяват сексуалната си активност средно между 60 и 65 години, мъжете на 68 години [10].
ХЗТ няма пряк ефект върху сексуалността. Но подобрява субективното благосъстояние, подобрява вагиналните състояния, вагиналната атрофия изчезва, вагиналният кръвен поток и секрецията се увеличават. Въпреки това, не може да се постигне подобрение в либидото чрез естрогени. Следователно ХЗТ не подобрява сексуалността, а само нейната функционална осъществимост. Повишаването на самото либидо е възможно само с тестостеронови пластири.
Заключение
През последните единадесет години настъпи фундаментална промяна в мнението при работа с ХЗТ. Преди публикуването на проучването WHI, много гинеколози по-специално препоръчват общата употреба на ХЗТ за обща здравна профилактика и по този начин понякога поставят ХЗТ на същото ниво като прилагането на тиреоидни хормони при заболявания на щитовидната жлеза. През първите две години след проучването WHI, от друга страна, ХЗТ беше демонизирана. а. като канцерогенен. Това накара много жени и гинеколози да преустановят ХЗТ и да толерират симптомите на менопаузата и други симптоми на неуспех. Настоящата доктрина, която също е подкрепена от съответните насоки S3 [11], може да бъде обобщена до ефекта, че необоснованата ХЗТ на пациента без симптоми в смисъл на обща здравна превенция все още не е оправдана въз основа на наличните данни. Все още е възможна медикаментозна ХЗТ, например поради изразени климактерични симптоми. Трябва да се изберат най-ниските възможни дози и да се проверява от време на време необходимостта от продължаване на ХЗТ, като се опитва да се оттегли.