ЗА СЪДНИТЕ БОЛЕСТИ - Център за съдова медицина
АРТЕРИО ПЕРИФЕРЕН ПАЦИОН
Атеросклероза на долните крайници
При образуването на атеросклероза в съдовата стена се отлагат малки липидни фрагменти, които постепенно стесняват артериалния лумен, до пълното му запушване. Чрез стеснените или запушени артерии няма достатъчно кръв и следователно няма достатъчно кислород за напояваните тъкани. Наблюдаваме това и в случай на периферна атеросклероза. Първоначално блокираните артерии не могат да осигурят повишената нужда от кислород по време на упражненията на мускулите на долните крайници, така че болката се появява при ходене в краката. С напредването на заболяването притока на кръв намалява до такава степен, че снабдяването с кислород не е достатъчно дори в покой, възникват нощни болки и трофични нарушения на кожата (язви, некроза, гангрена).
Някои фактори, така наречените рискови фактори, насърчават появата и ускоряват прогресирането на атеросклерозата. Това са:
абнормни серумни нива на липидите (хиперхолестеролемия, хипертриглицеридемия, нисък HDL)
Периферната артериопатия има за първи признак интермитентна клаудикация - болка, подобна на мускулната треска, която се появява при ходене след определено разстояние и принуждава пациента да спре. В покой болката отшумява и ще бъде възстановена отново, когато пациентът възобнови ходенето, след определено разстояние. Прекъсната накуцване първоначално се случва след изминаване на разстояния от 600-1000 м или само при бързо ходене, разстоянието постепенно намалява с напредването на болестта.
Интензивността на болката варира от усещането за умора на краката до силна болка. Болката зависи и от степента на артериална стеноза (степен на стесняване), от удължаването на оклузията, съответно от състоянието на колатералната циркулация (нови съдове, които се образуват в близост до запушването, правейки пътеки, които заобикалят препятствието).
Местоположението на болката също се различава в зависимост от местоположението на стенозите/артериалната оклузия. Най-честата е болката в крака, която се появява в случай на запушване на бедрената артерия (бедрото). Когато се появи болка в долната част на крака, това показва запушване на колянната артерия. В случай на висока оклузия от слабините и по-горе, има болка в тазобедрената, седалищната и бедрената мускулатура, съответно при мъжете често има еректилна дисфункция.
Свързани признаци могат да бъдат бледност на стъпалото, намалена температура на кожата и окосменост в засегнатия крайник и изпразване на повърхностни вени.
Диагнозата на периферната артериопатия се основава на описаните по-горе признаци и симптоми, допълнени от неинвазивни изследвания.
Индекс на глезен-ръка - е неинвазивен метод, лесно изпълним. Използвайки маншета на сфигмоманометър и CW доплера, ние измерваме налягането в артериите на долните крайници, в глезена, което ние свързваме с кръвното налягане, измерено в ръцете, така че имаме индекс на глезена и ръката. Нормалната му стойност варира между 0,9-1,3, като налягането в глезените е приблизително равно на това в ръката. В случай на периферни артериопатии, стойността на индекса намалява под 0,9. В някои ситуации налягането, измерено в глезена в покой, е нормално, но въз основа на симптомите съмнението за артериопатия е високо. В тези случаи измерването се повтаря след натоварване, ходене по бягаща пътека, ако стойността на индекса на глезена-ръка намалява в сравнение със стойността, измерена в покой, се поставя диагнозата периферна артериопатия и пациентът ще бъде допълнително изследван.
Дуплексната цветна ултрасонография е първият избран образен метод, който представлява неинвазивно изследване. Ултрасонографията ни дава информация за структурата на съдовете, целостта на съдовата стена, пропускливостта на съдовия лумен, подчертава мястото и степента на стенозите, оклузиите.
Периферна артериография - е инвазивен образен метод, който изисква пункция на артерията, въвеждане на катетър и използване на контрастни вещества. Извършва се, ако като терапевтичен метод е посочена ангиопластика (дилатация на стеснена или запушена с балон артерия) или операция за съдова реконструкция.
Лечението на периферните артериопатии може да бъде консервативно, лекарствено или хирургично. В допълнение към тях идват промени в начина на живот, диета и упражнения.
Първата важна стъпка в лечението на периферните артериопатии е оценката на рисковите фактори и тяхното намаляване. Поради това е много важно да се откажете от тютюнопушенето, правилното лечение на високо кръвно налягане, понижаване на кръвната захар до нормалното, понижаване на серумните липиди (холестерол, триглицериди), загуба на тегло при затлъстели хора и редовни упражнения. Ежедневната диета трябва да включва повече пресни зеленчуци и плодове, семена и пълнозърнести храни и в същото време по-малко храна от животински произход, по-малко мазнини.
Медикаментозното лечение се състои от:
Антитромбоцитната терапия (предотвратява образуването на кръвни съсиреци) е показана при всички пациенти с периферна артериопатия. Тази група включва ниски дози аспирин (Aspenter, ThromboAss и др.), Тиклопидин (Ticlid) или клопидогрел (Plavix, Thrombex).
Най-широко използваното лекарство при лечението на периферна артериопатия е пентоксифилин, със съдоразширяващ и хемореологичен ефект, влияещ върху качеството на кръвта и улесняващ нейния поток към съдовете.
Nafthidrofuril е друго съдоразширяващо лекарство, което се използва по-често при пациенти с артериално заболяване, свързано с вазоспазъм.
Сулодексидът (Vessel Due) има свойства за разреждане на кръвта, което улеснява потока му в кръвоносните съдове.
В допълнение към пероралната терапия съществува възможност за лечение на хеморагична инфузия. Те включват използването на аналози на простагландин. Простагландините имат съдоразширяващи, антипролиферативни и антитромбоцитни свойства, които могат да насърчат възстановяването на ендотелните лезии в артериите и развитието на колатерална циркулация, като по този начин увеличават доставката на кислород в долните крайници и облекчават болката.
В случай на периферна периферна артериопатия на долните крайници, при пациенти в стадий на интермитентна клаудикация (болка, която се появява в долния крайник при ходене), упражненията за походка, контролирани от квалифициран медицински персонал, се оказаха изключително ефективен метод за подобряване качество на живот на пациента, чрез постепенно увеличаване на разстоянието за ходене с намаляване на болката в долните крайници. По време на сесиите пациентът ходи на бягаща пътека с предварително определена скорост и ъгъл на наклон. Пациентът изминава 60-70% от абсолютното разстояние, измерено по време на предварителния тест, така че се появява клаудикация, лека/умерена болка, след което спира за кратко, докато болката изчезне, и възобновява ходенето, след като болката е спряла. Целта е да се постигнат общо 30 минути ефективно ходене по време на сесия, чрез повтаряне на цикъла на почивка-почивка. За оптимални резултати упражненията за ходене се изпълняват редовно 3 пъти седмично, на сесии от 30-60 минути, в продължение на 6 седмици, под лекарско наблюдение.
Хирургическата намеса става необходима в случаите, когато медикаментозното лечение (орално и инфузионно), комбинирано с упражнения за ходене, не дава резултат или обвиненията ограничават пациента в ежедневието. В случай на остри запушвания, ако е възможно, трябва да се опита ангиопластика - балонна дилатация на блокираната част. Това е неинвазивен метод, той се състои във въвеждане чрез артериална пункция на сонда, катетър, чрез който се инжектира контрастно вещество, за да се визуализира точно мястото на запушване. След това катетърът се придвижва до нивото на запушването, прави се опит за отварянето му, след което се разширява постепенно с помощта на балон. Може да се постави артериален стент пръстен, който е предназначен да поддържа пропускливостта на разширената артерия. Перкутанната ангиопластика се използва най-успешно при къси стенози/оклузии, но може да бъде полезна и при многоетажни стенози.
Инвазивният метод, операция за съдова реконструкция (операции за байпас), осигурява възстановяване на кръвообращението, като прави мостове, които свързват съдовата територия над оклузията с тази под оклузията, използвайки собствената вена на пациента или изкуствени присадки. Хирургично могат да се решат многоетажни стенози/оклузии, по-дълги оклузии. Важен аспект, който трябва да се има предвид при препоръчване на операция, е съществуването на пропусклив дистален съд с приемлив лумен, към който може да се прикрепи вената или присадката.