Възстановяване на затлъстяване по здравна застраховка на стомашна лента
SG Schleswig - Az.: S 5 KR 19/11 - решение от 27.03.2012
Ответникът е осъден, с отменено решение от 21 април 2008 г. под формата на известие за възражение от 30 юли 2008 г., да предостави на ищеца минимално инвазивно намаляване на размера на стомаха като обезщетение в натура.
Ответникът възстановява на ищеца необходимите му извънсъдебни разноски.
Нарушение
Ищцата, родена на 23 февруари 1972 г., иска от ответника да се предостави хирургическа мярка за лечение на нейното затлъстяване.
Подсъдимият получил становище от медицинската служба на здравноосигурителните каси (МДК) относно социално-медицинската оценка. В своето изявление от 9 април 2008 г. експертите на MDK, Dr. ... изключени, предпоставките за стомашна операция за лечение на затлъстяването на ищеца все още не са налице, тъй като все още има алтернативи за лечение. Така че е необходима постоянна, вместо поетапна промяна в диетата. В допълнение, психотерапевтичното лечение като поведенческата терапия е обещаваща. В допълнение, спортните дейности трябва да се препоръчват няколко пъти седмично. Като цяло консервативната терапия ще трябва да се провежда в съответствие с приложимите към момента насоки за затлъстяване в продължение на поне шест до дванадесет месеца.
С решение от 21 април 2008 г. подсъдимият отказва да разреши операция на стомашна лента. В обосновката тя се присъедини към забележките на д-р. ... в. Възражението, повдигнато от ищеца на 20 май 2008 г., е неуспешно според тях. С известие за възражение от 30 юли 2008 г. ответникът отхвърля възражението.
С исковата молба, подадена на 2 септември 2008 г., ищцата изпълнява искането си.
Ищецът е на мнение, че са изпълнени предпоставките за тежка стомашна хирургична процедура. Консервативни възможности за лечение, които тя получава за изтощени. Тя посочва, че теглото й се е променяло отново и отново по време на продължаващото производство, но сега е достигнало 156 кг, което съответства на ИТМ от 60,2 за нейната височина от 161 см. Междувременно тя се вижда подкрепена от новите насоки за оценка на медицинската служба на чадърната асоциация и здравноосигурителните компании (MDS) по въпроса за затлъстяването. Хирургичната терапия за затлъстяване е представена и препоръчана като без алтернатива за пациенти с ИТМ над 60. Ищецът използва и новата версия на насоката S 3 на Германското общество за затлъстяване "Хирургия на затлъстяването" от април 2010 г. в подкрепа на иска си.
Първоначално ищецът поиска да се осъди ответникът да заплати разходите за операция на стомашна лента. В съдебното заседание ищцата заяви, че в момента все още проверява с лекуващите лекари коя хирургична процедура би била подходяща за лечение на затлъстяване в нейния случай. Може да бъде по-показана операция за стомашен байпас.
Ищецът иска ответникът, с отмяна на решението от 21 април 2008 г. под формата на известие за възражение от 30 юли 2008 г., да бъде осъден да предостави на ищеца минимално инвазивно хирургично намаляване на стомаха като обезщетение в натура.
Ответникът предприема иска да отхвърли иска.
За изясняване на медицинските факти е получен доклад за освобождаване от реабилитация от Heliosklinik ... за престоя на ищеца там от 9 септември до 12 декември 2008 г. Тя е диагностицирана с голям депресивен епизод, разстройство от преяждане и затлъстяване. ИТМ при прием е 52,7, а при изписване 43,9. Съдът намери и хирурга д-р. ... получи експертен доклад. В своя доклад от 8 септември 2009 г. експертът определя ИТМ от 52,7. Освен това той обясни, че все още не може да се направи убедителна индикация за операцията, тъй като първо трябва да се предприемат мерки за стабилизиране на хранителното поведение в дългосрочен план. По-специално, като се вземе предвид тежката депресия, диагностицирана в ... и хранителното разстройство, се изисква дългосрочно амбулаторно психотерапевтично лечение, ако е необходимо и стационарно. След започване на тази терапия може да се посочи операция на стомашна лента в сътрудничество с психотерапевта, ако съдът отново стагнира.
В отговор на това становище ищецът представи декларация от терапевта за наркомании ... от Diakonisches Werk в ..., в която се застъпва за операция на стомашна лента възможно най-скоро и дългите времена на изчакване за започване на психотерапия, за което ищецът не е регистриран, посочи. Според нея жалбоподателката не страда от тежка депресия, но временно е страдала от реактивен депресивен епизод. В за тази цел от експерта Dr. ... Полученото допълнително становище, каза той на 18 март 2010 г., по отношение на доклада за освобождаване от отговорност, той продължава да вярва, че е необходима психологическа стабилизация. Ако това се е случило, може да се направи медицинска индикация за операция на стомашната лента. Освен психотерапията, ищецът е изпълнил всички останали условия за хирургична операция при затлъстяване, така че след стабилизиране на психологическата ситуация и хранително поведение дадени са условията за операция на стомашна лента по смисъла на принципа ultima ratio.
На 28 април 2011 г. експертът д-р. ... допълнително допълнително изявление по искане на съда. В него той заявява, че след като ищецът вече е стабилизирал психичното състояние, е посочена хирургическа мярка за затлъстяване по смисъла на принципа ultima ratio. Той се позова и на преразглеждането на насоките за бариатрична хирургия, според които може да се приеме, че консервативните мерки за намаляване на теглото няма да бъдат успешни.
На 30 януари 2012 г. ищецът подава молба за временна заповед по същия въпрос. Това спешно съдебно производство все още е в ход.
В допълнение, по отношение на състоянието на делата и спора и становищата на страните по техните писмени становища, както и по-нататъшното съдържание на съдебните преписки и съдържанието на административните преписки на ответника, касаещи ищеца, както и съдържанието на съда за спешни съдебни производства S 5 KR 2/12 ER посочено.
Жалбата е допустима и основателна.
Жалбата също е основателна. Обжалваните административни решения са незаконосъобразни и нарушават правата на ищеца. Ищецът има право на разходи за стомашна операция за лечение на нейното затлъстяване и свързания с него стационарен престой от ответника.
ИТМ на жалбоподателя е бил над 40 по време на цялата процедура и, взето самостоятелно, е в полза на стомашна хирургия, без да има съпътстващи или вторични заболявания. Независимо от това, трябва да се отбележи, че ищецът има редица свързани със затлъстяването съпътстващи заболявания и вторични заболявания. Тя страда от артериална хипертония, от нарушение на липидния метаболизъм и от силен синдром на сънна апнея. Освен това, както е видно от настоящото удостоверение от ортопеда Dr. ... напреднали ортопедични заболявания в колянната и тазобедрената става, както и в областта на гръбначния стълб, които също могат да бъдат проследени до екстремното затлъстяване.
Тъй като Камарата приема неуспешно изчерпване на консервативните методи на лечение, въпросът за основната индикация вече не е важен. Съдът обаче приема, че поне от ИТМ от 60 устойчивите шансове за успех на опитите за консервативна терапия са толкова ниски, че ако са изпълнени останалите условия, независимо от изчерпването на консервативните методи на терапия, може да се направи основната индикация за стомашна хирургия ( така и Държавният социален съд на Рейнланд-Пфалц, решение от 13 октомври 2011 г., L 5 KR 12/11, цитирано от юрисдикция).
Решението за разходите се основава на § 193 SGG и следва решението по основния въпрос.