ВЪЗРАСТНА ТЕРАПИЯ ЗА ДИАБЕТ (ТИП II) - лекарствена телеграма
В Германия 7% от възрастните страдат от неинсулинозависим захарен диабет (тип II, диабет при възрастни). Много от тях са на възраст над 70 години, когато е поставена диагнозата, само един на всеки десет под 50 години.1 Генетичните фактори играят роля: около всеки втори роднина от първа степен на диабетици тип II също ще развие болестта в хода на живота си.2 Заседналият начин на живот и затлъстяването в зряла възраст увеличават риска.3.4
При диабет тип II бета-клетките на панкреаса не реагират адекватно на повишаващите се нива на кръвната захар (променена секреция на инсулин). В допълнение, медиираното от инсулина усвояване на глюкоза в мускулите и мастната тъкан намалява (периферна инсулинова резистентност), докато в черния дроб се образува повече глюкоза въпреки наличието на хипергликемия.5
СЛЕДВАЙТЕ ПО-КЪСНО: Увеличаването на съдовите увреждания усложнява хода. Директната токсичност на глюкозата, натрупването на така наречените гликозилирани крайни продукти или промененото разграждане на кръвната захар чрез сорбитол могат да допринесат за дългосрочните последици.5 Последиците от микроангиопатичните усложнения - особено слепота и бъбречна недостатъчност в хода на диабетна ретинопатия или нефропатия - зависят до голяма степен от продължителността на диабета и степента на хипергликемията. По време на диагностицирането поне всеки пети диабетик в напреднала възраст вече има признаци на увреждане. Около същия брой развиват пролиферативна ретинопатия или прогресираща бъбречна недостатъчност в рамките на 20 години.6-то
Общата прогноза зависи главно от промените в големите съдове. Макроангиопатията по принцип е клинично подобна на артериосклерозата при пациенти без диабет, но се проявява по-рано и по-силно изразена: сърдечно-съдовите заболявания са два до четири пъти по-чести. Ранното проявяване на диабет на възраст между 40 и 50 години намалява продължителността на живота с около осем години. Ако заболяването се появи след 70-годишна възраст, то почти не засяга продължителността на живота:7-ми Пациентите умират с диабет, а не с болест. Страдащите от диабет тип II често страдат и от затлъстяване, повишени нива на холестерол и триглицериди и високо кръвно налягане - допълнителни рискови фактори за артериосклероза.
РЕЗЕРВАЦИИ ПРОТИВ АНТИДИАБЕТИК: Младите, силно мотивирани диабетици от тип I могат да се предпазят от късно микроангиопатично увреждане или да предотвратят прогресията им, като "нормализират" кръвната си захар с интензивна инсулинова терапия. Тогава тежка хипогликемия се появява до три пъти по-често.8-ми При адекватно обучение на пациентите такова нарастване на тежка хипогликемия не се наблюдава по време на засилена инсулинова терапия.9 Намаляването на сърдечно-съдовите усложнения се счита за правдоподобно, но не е доказано.
Положителният опит не може просто да бъде прехвърлен на диабетици тип II. При „стриктно” метаболитно управление те също трябва да очакват повишаване на тежката хипогликемия, която при преобладаващо възрастните пациенти може да бъде придружена от обиди, ангина пекторис и инфаркти и може да отмени всякакви положителни ефекти.10
В Германия всяка година се предписват около 800 милиона дневни дози перорални антидиабетни лекарства, въпреки че към днешна дата не е доказано положително влияние върху дългосрочната прогноза на диабет тип II, а по-скоро негативни ефекти: В единственото перспективно дългосрочно проучване на повече от 25 години (Uразнообразие Gруп Д.диабет rogram, UGDP)11., който сравнява чисто диетичната обстановка с две различни инсулинови терапии (твърди или коригирани дозировки на инсулин) и със сулфонилурейния толбутамид (RASTINON и др.) по отношение на клинично значими крайни точки (сърдечно-съдови заболявания, смърт), повече диабетици са починали от сърдечно-съдови причини с толбутамид, отколкото с Плацебо (13% срещу 5%). Следователно това изследване е спряно. Бигуанидът фенформин (по-рано DIPAR et al.), Който беше включен в разследването едва след това, също увеличава сърдечно-съдовата смъртност (13% срещу 3%).12 Няма разлика между инсулин и фиктивни лекарства. Резултатите често бяха подлагани на съмнение поради предполагаеми методологически недостатъци13-15 и почти не са повлияли на поведението на предписване в Германия.
Механизмът на действие на сулфонилурейните продукти предлага обяснителен модел за увеличаване на сърдечния риск: Те затварят зависимите от АТР калиеви канали в бета-клетката на панкреаса. Въпреки това, такива калиеви канали също предпазват клетките на сърдечния мускул при исхемия.5 Следователно има резерви относно употребата на сулфонилурейни продукти при коронарна болест на сърцето или сърдечна недостатъчност.
По-убедителни доказателства за ползите и рисковете от терапията с перорални антидиабетни лекарства или инсулин са предоставени от началото на 1977 г. United Кингдом роспективен Д.диабет С.очаква се tudy (UKPDS). Това сравнява чисто диетичното понижаване на кръвната захар с инсулин, сулфанилурейни продукти и бигуанид метформин (GLUCOPHAGE и др.) При диабетици на възраст под 65 години, без сериозни късни ефекти. Според публикувани по-рано данни, сърдечно-съдови усложнения се развиват при всеки пети пациент след среден период на наблюдение от девет години,16. без учебна ръка досега особено забележима.
Поне до публикуването и пълното тълкуване на проучването UKPD (очаквано през есента на 1998 г.), един от нашите съредактори счита, че употребата на перорални антидиабетни лекарства извън рандомизирани клинични проучвания е неприемлива предвид тези данни.17-ти
ЦЕЛИ НА ТЕРАПИЯТА: На първо място е важно прагматично да се предотвратят симптомите на хипергликемия и да се намали рискът от хипер- и хипогликемични коми.
При по-младите хора с диабет, подобно на диабет тип I, се полагат усилия за понижаване на кръвната захар до почти нормални нива, за да се избегнат микроангиопатии (вторична профилактика). По-възрастните пациенти изглежда са по-малко изложени на риск от слепота, свързана с диабет и краен стадий на бъбречна недостатъчност. Ако хипергликемичните симптоми като често уриниране, жажда, умора и податливост към инфекция ограничават качеството ви на живот, вие се възползвате от определянето на кръвната захар на умерено високи нива (около 180 до 200 mg/dl). Рискът от хипогликемия остава нисък. Докато проучването UKPD не приключи, остава да се види дали лекарството, което намалява под 180 mg/dl, ще бъде от клинична полза в дългосрочен план. В ранните стадии на диабетната невропатия се препоръчва по-строг контрол на кръвната захар (a-t 8 [1993], 78).
За мнозинството лечението на съществуващите последствия от диабет е насочено към третична профилактика: предотвратяване на слепота (лазерна коагулация), ампутации (постоянна грижа за краката, защитни обувки) и задължителна диализа (корекция на кръвното налягане).
ЛЕЧЕНИЕ: Крайъгълните камъни на терапията са научаването за редовни метаболитни самоконтроли (напр. Измерване на захар в урината), упражнения и редукционна диета, адаптирана към възрастта.5 При 80% от диабетиците това позволява да се намали кръвната захар поне временно. Ако терапевтичната цел не бъде постигната след около шест седмици поради нефармакологични мерки, често се препоръчват допълнителни перорални антидиабетни средства.
Някои диабетолози признават тази ситуация инсулин привилегията. Рискът от хипогликемия обаче е относително висок (до 37%16.). С добро ръководство повечето пациенти трябва да могат да се справят с него.17-ти Телесното тегло се увеличава редовно с инсулин. В допълнение към конвенционалната терапия (инжектиране на смес от нормален и забавен инсулин веднъж или два пъти на ден), нормален инсулин може да се използва преди основно хранене. Твърди се, че тази „допълнителна“ инсулинова терапия предлага предимството, че пациентът остава независим по време на хранене - за разлика от конвенционалното лечение или поглъщането на сулфонилурейни продукти - както по отношение на времето, така и по отношение на количеството въглехидрати, но проучванията все още не са потвърдили.
Въведените от 1954г Сулфонилурейни продукти отстранете инсулина от бета клетките на панкреаса. Следователно организмът все още трябва да може да осигурява инсулин. Сулфонилурейните продукти от така нареченото второ поколение като глибенкламид (EUGLUCON N и др.) Имат по-голям афинитет към рецептора от по-старите вещества, без да подобряват степента на отказ или поносимостта. Дори по-новите производни като глимепирид (AMARYL, a-t 1 [1997], 2) не предлагат никакви клинично осезаеми предимства.
Ефектът отслабва с времето. Такъв вторичен отказ, причинен от прогресивна загуба на функцията на бета клетки, засяга около 5% от потребителите годишно (вж. A-t 11 [1991], 102). Трябва да преминете към инсулин. Инфекциите и лошата надеждност на поглъщането могат да симулират загуба на ефективност.
Често се очаква хипогликемия. В рамките на шест месеца всеки пети съобщава за симптоми като изпотяване, глад, слабост, безпокойство и дори неврологични признаци (зрителни нарушения, световъртеж, объркване и др.). Тежките хипогликемии, които изискват хоспитализация, са редки, но около 10% са фатални.18-ти Най-големият риск от хипогликемия е свързан със сулфонилурейни продукти с дълъг полуживот, като най-често предписваните глибенкламид или хлорпропамид (преди това ХЛОРОНАЗА и други). По-напреднала възраст, бъбречна недостатъчност, консумация на алкохол и взаимодействия с други лекарства (други сулфонамиди, салицилати, АСЕ инхибитори, фибрати) също увеличават риска.1.19 При възрастните хора неврогликопеничните симптоми, някои от които продължават дни, не рядко се разбират погрешно като церебрална обида.
Стомашно-чревните нежелани реакции като гадене, диария и киселини са зависими от дозата. Увреждането на кръвта (левкопения, тромбопения, апластична и хемолитична анемия) и тежки кожни симптоми (синдром на STEVENS-JOHNSON, еритема мултиформен) са редки при синдром на свръхчувствителност. Почти всички пациенти наддават на тегло с лечение.
Такъв е случаят в Германия от 30 години Бигуанид Метформин (GLUCOPHAGE и др.) На пазара. Механизмът му на действие остава неизвестен. Експериментално е установено, че намалява освобождаването на глюкоза от черния дроб и увеличава нейното усвояване в мускулните и мастните клетки. Възможно е наблюдаваното подобрение в метаболитния статус да се дължи единствено на редовно настъпващата загуба на тегло поради потискащи апетита ефекти (злоупотреба с пещери в така наречените хапчета за отслабване; a-t 6 [1991], 55). Метформин понижава кръвната захар с приблизително същото количество като сулфонилурейните продукти.20-ти Той увеличава хипогликемичния ефект на други антидиабетни лекарства, но сам по себе си не предизвиква хипогликемия.
Метформин често причинява гадене и повръщане, по-рядко метални нарушения на вкуса. Диарията засяга всеки пети.18-ти Страхува се от лактатна ацидоза (приблизително 8 на 100 000 пациент-години) със смъртност от 30% до 70%. Смъртните случаи поради претоварване с млечна киселина в кръвта доведоха до изтеглянето на бигуанидите фенформин (DIPAR et al.) И буформин (SILUBIN et al.; A-t 3 [1978], 34) от пазара през 70-те години. Бъбречна и чернодробна дисфункция, тежки възпалителни заболявания, десикоза и алкохолизъм благоприятстват развитието на лактатна ацидоза и поради това се считат за противопоказания. В случай на значително повишени нива на кръвната захар, това може да се случи и без допълнителни рискови фактори.21-ви Неспецифичните симптоми като повръщане, гадене, болка в горната част на корема, диария, умора и сънливост правят диагнозата по-трудна. Трябва да се спазват множество противопоказания. Според по-скорошни данни, повече пациенти умират от метформин като цяло и от сърдечно-съдови събития, отколкото от плацебо или сулфонилурея (вж. A-t 7 [1996], 72; 1 [1997], 14). Някои диабетолози избягват лечението на диабетици на възраст над 65 години с бигуаниди. Други обикновено отхвърлят тази група вещества поради потенциалните ефекти, увеличаващи смъртността.17-ти
Въведена през 1992г Акарбоза (GLUCOBAY) инхибира алфа-глюкозидазите в тънките черва, които разграждат въглехидратите до монозахариди. Това намалява абсорбцията на глюкоза от дизахариди и сложни въглехидрати. Кръвната захар след хранене се повишава по-слабо. HbA1c се различава от фалшивото лекарство - ако изобщо22-ри - само с около 0,6%.23.
Неразцепените полизахариди попадат в по-дълбоките чревни отдели и там се ферментират от бактерии. Поради това повече от половината потребители се оплакват от коремна болка, газове и диария. Симптомите трябва да отшумят с продължителността на лечението и особено при намален прием на въглехидрати.22-ри Настъпват тежки чернодробни увреждания с масивно увеличение на трансаминазите и жълтеница (a-t 3 [1993], 31; 1 [1992], 8).24 Възможно е да има връзка с не без значение усвояването на бактериалните продукти от разграждането на акарбозата (35%). Максимум 2% от непромененото вещество има системен ефект.
Само акарбозата не причинява хипогликемия. Ако обаче хипогликемията се появи в комбинация със сулфонилурейно производно или инсулин, това трябва да се лекува с гроздова захар (глюкоза) вместо тръстикова захар (захароза), тъй като по-сложните въглехидрати вече не се разделят и следователно не се абсорбират.
Поради ниската терапевтична полза и явните разрушителни ефекти, ние оценяваме баланса риск-полза на скъпата "добавка" като отрицателен.
Троглитазон, Първият "Glitazon" от серията тиазолидин, който все още не се предлага в тази страна, трябва да подобри инсулиновия ефект върху черния дроб, мастната тъкан и мускулите по начин, който все още не е изяснен. Понижаването на свободните мастни киселини може да играе роля в механизма на действие.25-ти В клинични проучвания кръвната захар при диабетици тип II има тенденция да намалява умерено като цяло, но е статистически измерима в сравнение с плацебо. HbA1c пада с 0,5%.26-ти Около един на всеки четири не реагира на троглитазон.27 Липсва дългосрочният опит, спешно необходим за използване при хронични заболявания.
В едно проучване всеки пети до десет развива неутропения.28 Обемът на плазмата се увеличава по време на поглъщане, така че сърдечно болните не трябва да получават иновацията. При няколко животински видове също има увеличение на сърцето с до 60%. Представители на компанията приписват четири сърдечно-съдови смъртни случаи в две шестмесечни проучвания с общо 573 участници (включително плацебо) на троглитазон като „по-скоро не“ („малко вероятно“).27 По време на приема му трябва да се очаква повишаване на теглото.29 В Япония доказателствата за повишен рак на мишките забавят пускането на пазара.27.30 Троглитазонът е одобрен наскоро от FDA за лечение на неинсулинозависим захарен диабет, когато контролът на кръвната захар с инсулин се провали (предназначено търговско наименование в САЩ: REZULIN). В тази страна Glaxo Wellcome не очаква пускането на пазара преди 1998 г.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Диабетът тип II засяга предимно възрастните хора. Прогнозата зависи главно от промените в големите съдове. В единственото завършено дългосрочно проучване, сравняващо ползите от перорални антидиабетни лекарства и инсулин по отношение на сърдечно-съдови заболявания и смърт, производното на сулфонилурейното производно толбутамид (RASTINON et al.) И бигуанидът фенформин (по-рано: DIPAR) увеличават сърдечно-съдовата смъртност в сравнение с плацебо. Проучването UKPD, което предстои да приключи, не е показало клинично значими разлики между чисто диетичната корекция на кръвната захар до средни стойности от 180 mg/dl и свързаните с лекарството понижения до около 140 mg/dl. Тъй като по-строгият контрол на кръвната захар върви ръка за ръка с риска от потенциално животозастрашаваща хипогликемия, изглежда целесъобразно да бъдете внимателни по отношение на лекарствената терапия. Третичната профилактика излиза на преден план, за да се избегне слепота, ампутация и диализа.
Тази публикация е защитена с авторски права. Дублирането, както и запазването и обработката в електронни системи е разрешено само с одобрението на arznei-telegram ®.