Встъпителна дисертация - PDF безплатно изтегляне

От университетската клиника Мюнстерска очна клиника на болница „Св. Йоханес“ Дортмунд Директор: Унив.-проф. Д-р мед. J. Kammann Анализ на популацията от пациенти при хирургия на катаракта във връзка с критериите за подбор за амбулаторно или стационарно лечение Инаугурационна дисертация за получаване на докторска медицина от медицинския факултет на Вестфалския университет на Вилхелмс в Мюнстер, представена от Клаудия Душински от Дортмунд 2003

Отпечатано с разрешението на Медицинския факултет на Вестфалския университет „Вилхелмс“ в Мюнстер

Декан: Унив. - проф. Д-р мед. Х. Юргенс 1-ви репортер: Унив. - проф. Д-р мед. H. Busse 2-ри репортер: Унив. - проф. Д-р мед. J. Kammann Ден на устния изпит: 6 май 2004 г. Очна клиника на болница „Сейнт Йоханес“ Дортмунд Директор: Унив. - проф. Д-р. мед. Jochen Kammann Лектор: Унив. - проф. Д-р мед. Holger Busse Съ-лектор: Унив. - проф. Д-р мед. Йохен Каман

Съдържание 1. Въведение 1 2. Стареещ пациент 3 2.1 Продължителност на живота 3 2.2 Профил на заболяването 5 2.3 Централни нервни разстройства 13 2.4 Депресия и психологически разстройства 13 2.5 Условия на живот 14 2.6 Справяне с органичните 14 функционални загуби в напреднала възраст 2.7 Зависимост от грижи 15 3. Анестетични процедури за възрастни пациенти в Операция на катаракта 16 3.1 Премедикация и анестезиологичен режим на готовност 16 3.2 Регионална анестезиологична процедура 17 3.2.1 Ретробулбарна анестезия (RETRO) 17 3.2.2 Перибулбарна анестезия (PERI) 17 3.2.2.1 Допълнителна седация за прилагане на RETRO/PERI 18 3.2.3 Капкова анестезия 19 3.2.4 Интракамерална Анестезия 20 3.3 Обща анестезия 20 3.4 Анестезия и съпътстващи заболявания 21 4. Цел на работата 23 5. Лещата 25 5.1 История на развитие и анатомия на лещата 25 5.2 Катаракта 27 5.2.1 Определение 27 5.2.2 Произход 27 5.2.3 Симптоми 28 5.2.4 Епидемиология за слепота 29

8.21 Интраоперативен курс в LT Tab. 22 72 (локално наблюдение/анестезиологичен режим на готовност) 8.22 Интраоперативен курс в обща анестезия Tab. 23 74 8.23 Общи параметри LT/обща анестезия Tab. 24 75 8.24 Следоперативен курс след обща анестезия Tab. 25 76 8.25 Защо анестезия? Табл. 25.1 77 8.26 Пери-/следоперативно наблюдение Табл. 26 78 (по време на периода на лечение) 8.27 История на анестезията Табл. 27 79 8.28 Таблица на социалната история Таблица 28 80 8.29 Влияние на предишно заболяване и пол Табл. 29 82 върху постъпването в болница Табл. 8.30 Раздел „Лични умения“ 31 83 8.31 Лични виждания 8.31.1 Защо амбулаторно? Раздел 32 85 8.31.2 Защо стационарно? Раздел 33 87 8.31.3 Защо двустранен? Раздел 34 89 (ОП на двете очи в една сесия) 9. Дискусия 90 9.1 Възраст и пол 90 9.2 Предшестващ профил на заболяването 90 9.3 Анализ на интраоперационния курс 96 9.4 Наблюдения по време на периода на лечение 97 9.5 Социална история 97 9.6 Лични умения 99 9.7 Лични виждания 99 10. Заключения и Бъдещи перспективи 101 11. Критика на метода 102 12. Статистически показатели и тестови процедури 103 13. Литература 106 14. Благодарности 114 15. Автобиография 115

Посветен на майка ми с любов и благодарност

2 Въпреки нарастващото постоянно подобряване на микрохирургичните оперативни техники до използваната днес микрохирургия, лечението след операцията е от решаващо значение, за да се осигури плавен лечебен процес. Амбулаторното и стационарно лечение - това включва грижата за пациента от деня на предоперативния преглед до сутринта на първия следоперативен ден - са две алтернативи, които съществуват една до друга за операция на катаракта. Важно е да се прецени кой тип лечение е подходящ за пациента, кое е възможно и кои пациенти са по-малко подходящи за амбулаторно лечение. Несигурният или застаряващ пациент със съпътстващи заболявания често се възползва от краткосрочния стационарен престой, тъй като са (правилно) инструктирани за следоперативното лечение на оперираното око от сестринския персонал, а също така са освободени от опасенията си, че няма да извършат по-нататъшно лечение у дома мога.

8 Груб преглед на най-честите диагнози на пациенти в извънболнична първична помощ е даден на фиг. 4 от том 10 „Здраве в епохата на федералното здравеопазване“ Фиг. 3 [33] В статистиката на болничната диагностика на случаите на напълно стационарно болнично лечение от 1998 г. злокачествените новообразувания във възрастовата група на възраст 65-74 години са от особено значение със 7,7% (мъже) и 5,2% (жени) на 100 000 случая на лечение [ 34]. Бронхиален карцином Това е най-често срещаният злокачествен тумор при мъжете. 25% от смъртните случаи от рак при мъжете и 8% при жените са причинени от бронхиален карцином [35]. Колоректалните карциноми са второто най-често срещано туморно заболяване при хората след бронхиалния карцином. Една на всеки 25 жени и всеки 30 мъж трябва да вземе предвид, че през живота си ще развие колоректален рак. Възрастовият връх на болните е около 70-годишна възраст [36]. Рак на гърдата Годишната честота на този вид рак в страните от Европейския съюз е 105/100 000 души. Във Федерална република Германия всяка година се диагностицират 80 000 нови случая на рак на гърдата. Около 32 000 жени умират от рак на гърдата всяка година. Максималната възраст за честотата на този рак е в

12 Хепатит С Разпространението на това заболяване е 0,2-2% в Европа и САЩ, а в Третия свят е дори до 5%. По отношение на нарастващата честота на носители на вируси в Европа има разделение между север и юг: - Скандинавия 0,2% - Германия 0,4% - Средиземноморски регион 1-5% Русия е на върха по честота в световен мащаб [48].

15 2.7 Необходимост от грижи Нуждата от грижи рязко нараства от 80-годишна възраст. Според изчисленията на Института за икономически изследвания от 1999 г. броят на хората на възраст 60 и повече години ще се увеличи до 2,25 милиона през 2020 г. и до 3,88 милиона до 2050 година. В края на 1998 г. 1,34 милиона души на възраст над 65 години се нуждаеха от грижи по смисъла на Закона за осигуряване на грижите. От тях 0,43 милиона са били в болнична помощ. От тях 24% са получили услуги според ниво на грижа III и 46% са получили услуги според ниво на грижа II. От нуждаещите се от грижи на възраст 65 и повече години, 0,89 милиона са обгрижвани в извънболнична помощ, от които около 90% са в нива на услуги I и II [56].

22 Що се отнася до вероятността от възникване на усложнения, общата анестезия, която се намесва в централните жизнени функции като съзнание, дишане и кръвообращение, има предимство пред регионалната анестезия. Неправилното управление на дихателните пътища, като затруднения при вентилация и интубация, са значителни проблеми. Аспирацията, увреждането на зъбите и гласните връзки и алергичните реакции са други усложнения. Нарушенията на кръвообращението с тежка хипотония, особено при възрастни хора, с възможна апоплектична инсулт или сърдечна исхемия в резултат, също трябва да се приемат много сериозно. За да се намали рискът от следоперативни усложнения във връзка с обща анестезия, също и по отношение на неизчислими остатъчни ефекти на анестетиците, има смисъл да се оперират амбулаторни пациенти с регионална анестезия, с изключение [76].

Лещата се подхранва чрез дифузия чрез хранителни вещества, съдържащи се във водната течност, които се отделят от corpus ciliare [81]. Капсулата на лещата действа като полупропусклива мембрана. С извънредно сложния метаболизъм на протеините на лещата са възможни многобройни нарушения, които в много области все още не са напълно проучени. 26-ти

29 5.2.4 Епидемиология на слепотата Болестите, които засягат роговицата, са най-честата причина за броя на слепите в световен мащаб. Катарактата е на второ място и е отговорна за слепотата на половината от 45-те милиона слепи в света [90]. След това има трахома, причинена от инфекция с Chlamydia trachomatis (като заболяване на роговицата) с около 6 милиона засегнати. Глаукомата като третата по големина причина е причина за около 5,2 милиона слепи хора, което представлява приблизително 13,5% от общия брой на слепотата в света.

32 Фиг. 4 до Фиг. 4 Представяне на инструментите за операция на катаракта и на пациента, който е държан от асистент. Гравиране за илюстрация на Institutiones chirurgicae от Lorenz Heister, Амстердам 1739 (Париж, Център за офталмологични документи на Медицинския факултет) за Фиг. 5 Представяне на типове хирургия на катаракта с помощта на звезден шев или екстракция от JB Bougery и C. Bernhard, Traité complet de l anatomie de l homme 2-ро издание, Париж 1866-1871 Фиг. 5 (Фиг. 4 и 5 с любезното разрешение на R. Toellner, Illustrierte Geschichte der Medizin, одобрено специално издание, немско издание, Andreas & Andreas Verlagsbuchhandel, Salzburg 1986, p .1205 с фиг. 1309 [фиг. 4] и стр. 1209 с фиг. 1314 [фиг. 5])

44 проф. Д-р J. Kammann Eye Clinic St. Johannes-Hospital Dortmund Анкета за офталмологични пациенти при хирургия на катаракта Стикер възраст J. Тип прием Оперативна дата амбулаторен G стационарен Phaco дясно ляво bds. 2-ро око cm kg LÜ: Ретро анестезия: ITN (баланс.) ASA I TA ларингеална маска II TIVA III IV 1) най-важните съществуващи/общи заболявания циркулаторна артериална хипертония никой не лекуван сърдечна сърдечна недостатъчност няма компенсиран граничен периферен оток разпад. През последната половин година, аритмия декомпенсирана нито едно анамнестично лекарство не се появи ново ЕКГ o.b. HR/min патологичен ЕКГ абсолютна аритмия тахи-/брадиаритмия блокови диаграми ventr. HRST SM превозвач AICD носител KHK няма без AP стабилен AP нестабилен AP Z.n. Периоперативен миокарден инфаркт 3 месеца след ACVB/PTCA/стент Vitien няма да Z.n. Клапна операция Marcumar ASS mg иначе други Pulmo ХОББ няма да с бронхолитици с кортикоиди хроничен бронхит няма да емфизем няма да злокачествено заболяване не е известно при домо открити Z.n. OP (професионален) restr.erkr. няма специфично откриване никой друг патолог на Rö-Tx o.b.

45 бъбреци бъбречна недостатъчност нито една компенсирана декомпенсирана в домо необходима диализа друго чернодробно заболяване нито един (Z.n.) хепатит (A, B, C) серолог. Инфекциозна цироза на черния дроб C 2 H 5 OH злоупотреба Ензимни повишения Други заболявания на стомашно-чревния тракт няма хроничен гастрит язвена болест операции злокачествени заболявания други рефлукс мускулно-скелетна система няма хрон. WS жалби Z.n. BS инцидент Z.n. WS-OP други WS заболявания ревматични заболявания остеопороза други деформации на крайниците/ампутации ходене и подвижност добри помощни средства за ходене инвалидна количка - постоянна грижа не да Erkr. на ЦНС не Z.n. Апоплекс - без остатъци - с остатъци церебрален DBS М. Тремор на главата на Паркинсон тремор/тремор d. Крайности HOPS и деменция друга мобилност добри средства за ходене инвалидна количка - постоянна грижа не да метаболитни нарушения няма захарен диабет -инсулин -орално коригиран -диетично коригиран други съдови заболявания няма симптоми на аневризма на аортата. AVK Z.n. Съдова OP Marcumar ASS mg други АК Други

Би ли осигурил втори човек у дома грижи за 24 часа след операцията (в деня на операцията)? не да, чрез -Живете ли сами със съпруга/та, значими други, членове на семейството да, с вас в общността? да, с -има дъщеря или син се грижат за 2-3 седмично? не да-необходима ли е постоянна (ежедневна) грижа не да (домашна помощ, медицински сестри, роднини, съседи)? -Живеете ли в дом за пенсионери? не да - чувствате ли се в състояние да прилагате не да капки за очи или мехлем върху себе си? -Чувствате ли се да си сложите превръзка за очите? не да -Имате ли някой, който да направи това вместо вас? не да - чувствате ли се в състояние да спазвате изискваните не да правила на поведение след операция на очите? -Защо искахте да бъдете амбулаторен пациент или защо искате да бъдете опериран в болница? -С Фако и от двете страни: Защо ви оперираха и двете очи едновременно? 47

48 7.2 Пациентски колектив В периода от 30.03. До 30 ноември 2000 г. на случаен принцип са били подбрани 1049 пациенти, претърпели операция на катаракта с имплантиране на ВОЛ в болница „Сейнт Йоханес“. С помощта на въпросника бяха записани общо 654 жени и 393 мъже на възраст между 7,8 и 97,3 години (средно 74,9 години). 14 пациенти трябваше да бъдат изключени от проучването поради езикова бариера и 23 пациенти с напреднала церебрална склероза, тъй като не може да се даде надеждна информация за интра- и следоперативни субективни параметри. Още 96 пациенти също не могат да бъдат взети под внимание, тъй като следоперативното проучване на социалната история и личните възгледи на пациента, се извършва с помощта на сестринския персонал на отделението, информацията често е непълна. В крайна сметка, с малки изключения, бяха оценени пълни набори от данни от 1049 пациенти.

51 Табл. 1.4 (всички данни в%) Пол амбулаторна амбулаторна p-стойност Бележка мъжки (n = 394) 68 33 0,000 sig: Жените са по-често третирани като стационарни (n = 654) 53 47 от мъжете Застрахователен тип амбулаторна болнична p-стойност нормална (n = 861) 71 29 0,000 sig: незадължителни обслужващи пациенти частни (n = 188) 1 100 по-чести стационарни ASA амбулаторни стационарни p-стойност 1 (n = 94) 63 37 sig: колкото по-нисък ASA, толкова по-вероятно 2 (n = 539) 61 39 0. 025 (Chi-Q) амбулаторен 3 (n = 413) 55 46 4 (n = 3) 0 100 хирургия на катаракта амбулаторен стационарен p-стойност двустранен (n = 155) 0 100 0,000 sig: и двете страни са само едностранно в стационар ( n = 894) 68 32 лекувано второ око на амбулаторна стационарна р-стойност не (n = 629) 70 31 да (n = 262) 65 35 0,181 От общо 394 пациенти от мъжки пол, 68% са били в амбулаторни и само 33% в стационарно лечение. От 654 жени, 53% са лекувани като амбулаторни и 47% като стационарни пациенти. Жените са били третирани като стационарни пациенти значително по-често от мъжете (p = 0,00). Що се отнася до вида на застраховката, пациентите с избираеми обезщетения са били значително по-често при стационарно лечение (p = 0,00). 71% от осигурените със стандартни обезщетения са били на амбулаторно лечение и само 29% на стационарно лечение, докато осигурените с незадължителни обезщетения са били само 1% при амбулаторни, но 99% при стационарно лечение.

53 8.4 Заболявания на кръвообращението Таблица 3 (цифри в лилаво = процента от общия колектив) Артериална хипертония амбулаторен стационарен p-стойност Забележка да (n = 620) 59% 59 41 не (n = 426) 58 42 1000 (Chi-Q) по-долу ( n = 567) 58 42 нелекувани (n = 53) 62 38 620 пациенти са страдали от артериална хипертония, 59% от които са били лекувани като амбулаторни пациенти и 41% като стационарни пациенти. Установена е (медицински) коригирана хипертония с 58% главно при амбулаторни пациенти и 42% при стационарни пациенти. 53 пациенти са имали нелекувана хипертония, 62% амбулаторни и 38% стационарни. При 620 пациенти хипертонията представлява 59,3% от общия колектив. 8.5 Сърдечни заболявания Раздел 4 Сърдечна недостатъчност, амбулаторна, стационарна р-стойност Забележка не (n = 321) 62 38 да (n = 726) 69,3% 57 43 0,368 (Chi-Q) от които гранична (NYHA III) (n = 106) 57 43 компенсирани (NYHA II) (n = 620) 57 43 оток амбулаторен стационарен p-стойност не (n = 1030) 59 41 да (n = 19) 47 53 0,353 декомпенсация 1 (n = 15) 47 53