Въпросник за отслабване - PDF безплатно изтегляне
1 Заедно за здраве с: Regina Jacober, dipl. BIK Кинезиология/Хипноза/Коучинг Monbijoustrasse 109, 3007 Берн Въпросник за отслабване Дата на въвеждане: Фамилия, собствено име: Адрес: Телефон: Адрес: Дата на раждане: Възраст: Пол: Височина: Тегло: ИТМ: Защо искате да отслабнете? Какво е вашето тегло? Били ли сте някога консултация по хранене? Знаете ли как трябва да се храните и отклонявате ли се от него или нямате конкретни идеи за това как трябва да изглежда правилното хранително поведение, освен че трябва да доведе до загуба на тегло? Кога в живота си имахте удобното си тегло? Какво се промени в живота ви, когато напълняхте? 1
2 Какви чувства свързвате с това време от живота си (напр. Стрес, комфорт, щастие, вина, разочарование, гняв и др.) Имате ли връзка/партньорство? От колко време вече? Страхувате ли се да не бъдете привлечени от някой, различен от вашия партньор? Мъже подозрителни или притеснителни ли сте? Дали жените са непредсказуеми и немислими за вас? Имате ли деца? Колко? На кои храни ви харесва най-много? Имате ли конкретна храна, която смятате за проблемна, но която не можете да избегнете (напр. Шоколад)? или може би няколко? Какво е вашето общо хранително поведение средно на ден? (Типична храна/количество/надеждност и редовност на храненето, в компания или сам?) Сутрин: Между тях/Z'Nüni: Пладне: 2
3 Следобед: Вечер: През нощта: Много малки лакомства между тях: Използвали ли сте вече храна като награда? Ако да, кога и как? Имате ли ситуации, в които трябва да се храните по социални причини (бизнес обеди, семейни тържества, покани, ястия в контекста на публични офиси и т.н.) x на седмица/на месец Чести ли е храненето като форма на изкуство или събитие във вашата среда? (Хоби гурме, партньор или обичате да готвите сложни менюта и т.н.) x на седмица/на месец Често ли се сблъсквате с храна (напр. Работа в търговията на дребно или в хранителния сектор близо до Есен)? Ядете ли, за да забравите нещо или да се разсеете? Ако да, кога и как? 3
4 Ядете ли дори когато не сте гладни? Ако да защо? Изпразвате ли чинията си дори когато вече не сте гладни? Ядете ли пред телевизора? или до компютъра/таблета/конзолата за игри? (кои хранения? Колко често/на ден?) - защо? Често ли мислите за следващото хранене? Има ли проблемни отношения и стрес в живота ви в момента? Спортуваш ли? Ако да, какво и колко често/дълго на седмица? Пиете ли алкохол, ако да, кой алкохол и колко на седмица? Колко вода пиете всеки ден? Познавате ли чувството за ситост? Познавате ли чувството за пълнота? Пушите ли, ако да, колко цигари на ден? Имали ли са други хора в семейството ви или с наднормено тегло? В момента приемате ли някакви лекарства или други вещества, предписани от Вашия лекар? Ако е така, знаете ли дали увеличаването на теглото е страничен ефект от това? 4-ти
5 Имате ли медицинско състояние, което може да повлияе на теглото (щитовидна жлеза, хормони, органично разстройство и др.) Стомахът ви ръмжи ли от време на време? Как се чувствате по този въпрос? Кой според вас е основният проблем, защо не можете да отслабнете трайно? Моля, отбележете колко уверени бихте били в момента, че не бихте могли да държите хранителното си поведение под контрол самостоятелно в следните ситуации (т.е. без подкрепата на терапията): (1 = изобщо не е уверен; 2 = не е много уверен; 3 = разумно уверен; 4 = уверен; 5 = напълно уверен) За покана за ресторант: С прясно напълнен хладилник след голяма покупка: В присъствието на други, когато ядат много: В случай на страх и нервност: В случай на гняв за нещо или някой: В случай на загуба на концентрация: Ако искате да се възнаградите за нещо: В случай на стрес, да се отпуснете: Ако си починете от дадено занимание: Ако се чувствате леко гладни: Какво означава храненето за вас? Какво мислите за себе си? (Пример: Прекалено съм дебел, дебел съм, непривлекателен съм, грозен съм.) Имате ли доминиращи хора във вашата среда, които определят всичко? 5
6 Винаги ли пускате другия да отиде първи? Искате ли повече внимание? - Искате ли повече да ви „виждат“? Обичате ли да бъдете в центъра на вниманието? Често ли съжалявате за други хора около вас? Вие сте свободни да изразите вашите нужди. и също да се застъпите за това? За кого най-много те интересува? Чувствате ли се тясно? От какво? От кого? Кога точно? Познавате ли чувството „никой не ми обръща внимание“, „никой не го е грижа за мен“? (В детството, като тийнейджър, като възрастен - оттогава?) Често ли се адаптирате към другите? Кой по-специално? (Конкретен пример за ситуация, в ключови думи) Моля, попълнете: „яде“ е. да си "тънък" е. Се движи. 6-то
7 отказ е/означава. Моля, попълнете; Според вас какво друго принадлежи на тази тема? Какво още не е попитано? Какво все още е важно? С това потвърждавам точността на горната информация и съм наясно, че неправилната информация може да повлияе на ефективността на лечението. Разбирам, че не се обещава лечение и не се заменя медицинско лечение. Дата/подпис на клиента: Дата/подпис на терапевта: 7