Влияещи фактори - риск и профилактика на вродени сърдечни дефекти при бременност •

Сърдечните дефекти са често срещани, но понякога потенциално предотвратими. Какво влияние оказват майчините заболявания, факторите на околната среда, лекарствата, диетата и т.н. и как може да се намали рискът от сърдечен дефект при детето?

Вродените сърдечни дефекти са често срещани малформации. Те се срещат при 1% от новородените и са водеща причина за смърт [1]. В около 20-30% от случаите генетичен или екологичен фактор може да бъде идентифициран като причина [2]. Причините могат да бъдат разделени на наследствени и ненаследствени многофакторни причини [3]. Ненаследствените причини са обобщени в таблица 1.

Най-чувствителният период на сърдечната органогенеза се простира от 2 до 7 седмица на ембрионалното развитие. Профилактичните мерки могат да повлияят на разпространението на ненаследствени малформации на плода като цяло, на разпространението на вродени сърдечни дефекти или на разпространението на подтипове вродени сърдечни дефекти. Фолиевата киселина, приета в точното време, обикновено предотвратява редица малформации, например дефекти на нервната тръба, вродени сърдечни дефекти, малформации на пикочните пътища и цепнатина на устната и небцето [4], въпреки че доказателствата за различните малформации не са еднакви. По-специално е доказано, че фолиевата киселина намалява честотата на вродени сърдечни дефекти [5]. С най-големи доказателства, това се отнася до появата на конотрункови малформации и коарктация на аортата, връзката със септални дефекти е по-слабо изразена [6].

Ненаследствените пренатални рискове за вродени сърдечни дефекти са обобщени в изявление на Американската сърдечна асоциация и Американската академия по педиатрия от 2007 г. [3]. По етични причини по-новите проучвания в тази област рядко са интервенционни изследвания. Тази статия обобщава настоящите препоръки и литература за превенция на вродени сърдечни дефекти по време на бременност въз основа на гореспоменатите твърдения, написани преди добри 10 години.

Болести на майката

Метаболитни заболявания

Фенилкетонурията е свързана с 6 пъти по-висок риск от сърдечни дефекти, особено по отношение на конотрунните дефекти и еднокамерните сърца. Доказано е, че строгата диета за майката, която се спазва преди зачеването, намалява този риск [7].

Съществуващият вече захарен диабет е класически „фактор на околната среда“, който предразполага към сърдечни дефекти (фиг. 1). Обсъждат се различни основни механизми, включително клетъчна пролиферация и миграция, както и апоптоза [8]. Увеличението на риска от вродени сърдечни заболявания при потомството на майчиния диабет се оценява на 4% в сравнение с 1% в нормалната популация [9].

Фебрилни заболявания и инфекции на майката

Поради рубеола е открита връзката между фебрилното заболяване на майката в началото на бременността и малформациите на плода. Инфекцията с рубеола е свързана с аномалии на белодробната клапа и дефекти на вентрикуларната преграда. Последователната ваксинационна стратегия може практически да предотврати вертикалното предаване [10].

Грипът и фебрилните заболявания на майката през 1-ви триместър обикновено се свързват с повишена честота на вродени сърдечни дефекти, при което причината за треската и приема на витаминни добавки играят роля [11]. Поради това се препоръчва ваксинация срещу грип по всяко време на бременността.

Токсоплазмозата, грипът, коксаки и ХИВ са други инфекции, които са свързани с малформации на сърцето на плода.

Фактори на околната среда

Физически влияния

Високите температури на околната среда през 1-ви триместър вероятно са свързани с некритични сърдечни заболявания и следователно трябва да се избягват, ако е възможно [12].

Замърсяване на въздуха: Мета-анализ на епидемиологични проучвания върху замърсяването на въздуха и вродените сърдечни дефекти разкрива връзка между излагането на азотен оксид и серен диоксид с коарктация на аортата и тетралогията на Fallot [12]. Излагането на фин прах е свързано с дефекти на предсърдната преграда.

Лекарства: Лекарствата се класифицират от Американската агенция по лекарствата FDA съгласно специална схема, която се основава на съществуващи или несъществуващи доказателства за фетални малформации [14] (табл. 2). По принцип рискът и ползата трябва да се обсъждат с бременната жена за всеки отделен случай.

Антидепресанти: Селективните инхибитори на обратното поемане на серотонин (SSRI) като пароксетин и сертралин са споменати преди всичко във връзка със септални дефекти [14]. Действителният риск обаче е съмнителен и някои големи проучвания не са успели да потвърдят връзка, така че данните да останат противоречиви [15]. Литият се използва за биполярно разстройство и е свързан с риск от аномалия на Ебщайн и дефекти на вентрикуларната преграда (фиг. 2); този риск обаче често се надценява и е около 1: 2000 [14, 16].

Антиепилептични лекарства: Валпроат увеличава риска от дефекти на нервната тръба и вродени сърдечни дефекти (дефекти на преградата, тетралогия на Fallot, хипопластични леви сърдечни лезии). Той се счита за тератогенен и трябва да се избягва по време на бременност, ако е възможно, или бременната жена трябва да бъде информирана за повишения риск. Рискът се увеличава особено през 1-ви триместър. Същото се отнася и за фенобарбитал и фенитоин [17]. Рискът е по-малко висок при ламотрижин и леветирацетам.

Антибиотици: Метронидазол по време на бременност е бил свързан с аномалии на изходящия тракт и перимембранозни вентрикуларни дефекти на преградата в проучването за кърмачета в Балтимор Вашингтон. Това не беше потвърдено в 2 по-късни мета-анализа. Сулфонамидите като триметоприм-сулфаметоксазол увеличават риска от вродени малформации на сърцето, дори когато се лекуват през 2-рия и 3-тия месец на бременността [18].

Аналгетици: По-старо, голямо проучване в регистъра на нестероидни противовъзпалителни лекарства (НСПВС) установява връзка със сърдечни дефекти [19]. По-специално ибупрофенът е класифициран като категория В на FDA (проучвания при животни не показват риск; няма контролирани проучвания при бременни жени). Проучване за контрол на случая върху връзката на аналгетиците и сърдечно-съдовите малформации в гореспоменатото проучване за бебета в Балтимор Вашингтон не показва връзка с сърдечно-съдови малформации [20]. Проучване, сравняващо парацетамол с опиоиди и НСПВС, установява асоциации със синдром на хипопластично ляво сърце, белодробна стеноза и тетралогия на Fallot по-често при НСПВС [21]. За повечето НСПВС има съобщения за случаи на преждевременно затваряне на канал през 3 триместър.

Тератогени: Ретиноидите и имуносупресивният микофенолат са ясно тератогенни, като и двете са свързани със спонтанни аборти и вродени малформации [14].

Noxae

алкохол

Проучване във Финландия показа, че сред майките на деца с конотрункови малформации, повече жени съобщават, че пият алкохол по време на бременност. Това обаче не доведе до статистическа значимост за повишената поява на сърдечно-съдови малформации [22]. Изследването за новородени в Балтимор Вашингтон установява връзка само с честотата на малки дефекти на мускулна вентрикуларна преграда [23].

никотин

Голям мета-анализ потвърждава връзката между консумацията на никотин по време на бременност и вродени сърдечни дефекти [24]. Връзката между тютюнопушенето по време на бременност и вродени малформации обаче е доста слаба и може да бъде доказана особено при дефекти на вентрикуларната преграда [25].

канабис

В проучването за кърмачета в Балтимор във Вашингтон канабисът е свързан с леко повишен риск от сърдечни дефекти [26].

кофеин

Кофеинът наистина преминава през плацентата, но няколко проучвания са изследвали връзката между консумацията на кофеин (дори> 8 чаши/ден) и феталните малформации и не са открили връзка с повишени малформации [27].

хранене

Проучване, проведено в САЩ, като се вземат предвид много други фактори, като заместване на фолиева киселина, консумация на никотин и етническа принадлежност, показва по-рядко възникване на конотрункални и септални дефекти, ако бременната има по-балансирана диета [28].

Фолиева киселина

Фолиевата киселина е термин, който съчетава естествените съединения на фолиевата киселина в храната и изкуствено произведената фолиева киселина. Храните фолати се абсорбират само в около 50% от червата [29]. Фолиевата киселина е активна в организма като тетрахидрофолиева киселина и заедно с витамин В12 е важна за метилирането на ДНК и превръщането на хомоцистеин в метионин. Шестият швейцарски доклад за храненето от 2012 г. предполага, че швейцарското население е недостатъчно снабдено с фолиева киселина. Смята се, че на ден се консумират 295 μg фолиева киселина, което е далеч по-малко от 400 μg, препоръчани днес [29]. Буклетът на Федералната служба за здравеопазване (BAG) [29], който си заслужава да бъде прочетен, използва зимни и летни менюта, за да покаже впечатляващо, че препоръчителните 400 μg трудно могат да бъдат постигнати със здравословна средна диета в Швейцария. Законово предписано обогатяване на брашно с фолиева киселина, както в САЩ и Канада, не се извършва в Швейцария поради увеличения растеж на карциномни клетки при съществуващи ракови заболявания, което не може да бъде изключено. Настоящата препоръка на BAG се прилага съответно в Швейцария [29]:

Всяка жена, която иска или би могла да забременее, трябва да приема таблетки с фолиева киселина в доза от 0,4 mg дневно.
Ако се приема синтетична фолиева киселина преди и по време на първите 12 седмици от бременността, рискът на детето от дефекти на нервната тръба и други малформации, като цепнатина на устните и небцето или сърдечни дефекти, се намалява.
Всяко дете е изложено на риск от дефекти на нервната тръба.
Диетата с високо съдържание на зеленчуци, плодове, пълнозърнести продукти и т.н., тоест с храни, които са естествено богати на фолиева киселина, не е достатъчна за профилактиката на дефекти на нервната тръба, но балансираната диета е полезна за здравето на майката и майката по време на бременност и кърмене Детското развитие е особено важно.

Фолиевата киселина не само предотвратява вродени сърдечни дефекти. Също така често се предписва профилактично, когато се приемат вещества, които са свързани с повишена честота на вродени сърдечни дефекти (напр. Комбинации триметоприм-сулфонамид).

Доза на фолиева киселина

Заключения

Влиянието на факторите на околната среда върху риска от вродени сърдечни дефекти все още е неясно и преките изводи са трудни. Според класификацията на FDA, лекарствата трябва да се отпускат под строг надзор на специалист. По-специално ретиноидите се считат за тератогенни. Въпреки редица проучвания, все още има значителна несигурност по отношение на това кои нокса са и колко силно свързани с вродени сърдечни дефекти. Периконцептивната фолиева киселина предотвратява редица малформации, особено сърдечно-съдови дефекти.

Съветите от медицински специалисти и редовните кампании са много важни, тъй като висок процент от бременностите е относително непланиран. Въпреки това, фолиевата киселина трябва да се приема преди зачеването, за да се постигне идеален ефект. Всеки ден се раждат 10 000 деца с малформации в цял свят. Последователната профилактика би могла, според Botto et al. [33] могат да бъдат предотвратени чрез последователна профилактика в една пета до половината от случаите.

Сърдечните дефекти са често срещани, но понякога потенциално предотвратими.
При PKU на майката и диабет на майката, оптималното лечение по време на бременност може да намали риска.
Ако започнете предубеждение, добавките с фолиева киселина намаляват риска.
Ако майката се лекува по време на бременност, са необходими индивидуални специфични съвети за лекарства.
Връзката между тютюнопушенето и VSD е установена сред полулуксозните наркотици.

Roland W. Weber¹, Michèle-Chantal Stahel² | ¹Университетска детска болница Цюрих, Сърдечен център; ² Клиника по акушерство, Университетска болница Цюрих

Конфликт на интереси: Авторите заявяват, че няма конфликт на интереси във връзка с тази статия.

Публикувано в: Kinderärztliche Praxis, 2020; 91 (4) страници 248-253