Високо кръвно налягане при бременни жени - от строгите насоки до практическо поведение в офиса

Първо публикувано: 6 февруари 2016 г.

Редакционна група: MEDICHUB MEDIA

Резюме

Наблюдението на бременната жена през първите седмици от бременността от интердисциплинарен екип (семеен лекар, гинеколог и кардиолог) е от съществено значение. Точното измерване на хипертонията може да определи ранна диагностика на прееклампсия и ефективно проследяване на пациента. Динамиката на протеинурията позволява да се оцени терапевтичният план в зависимост от терапевтичната форма на прееклампсия, здравословното състояние на майката и плода, гестационната възраст на бременността. Наблюдението след раждането позволява контрол на сърдечно-съдовите рискови фактори и установяване на персонализирано управление на случаите, с цел намаляване на риска от ССЗ в бъдеще.

Обобщение

Записването на бременната жена през първите седмици на бременността и наблюдението й в интердисциплинарен екип (семеен лекар, гинеколог и кардиолог) са от съществено значение в случай на хипертония, предизвикана от бременност. Правилното измерване на кръвното налягане позволява ранна диагностика на прееклампсията и ефективно проследяване на пациента. Дозировката на протеинурия в динамика позволява установяването на терапевтично поведение в зависимост от формата на прееклампсия, здравето на майката и плода, гестационната възраст на бременността. Наблюдението след раждането позволява контрол на сърдечно-съдовите рискови фактори и установяване на персонализирано управление на случаите, за да се намали рискът от ССЗ в бъдеще.

Всяка година над 4 милиона бременни жени в света страдат от прееклампсия и около 100 000 ще развият еклампсия.

Прееклампсията усложнява 2-3% от общия брой бременности (честота 5-7% при нулипация).

Около 2% от бременните жени с прееклампсия ще развият еклампсия.

Само раждането остава лечебно лечение на това състояние.

Индуцираната от бременността хипертония остава основна причина за майчината и феталната смъртност и заболеваемост. Жените имат по-висок риск от инсулт, органна недостатъчност и дисеминирана вътресъдова коагулация.

Жените, които са развили хипертония по време на първата бременност, са имали повишен риск от хипертония при нова бременност; колкото по-рано е установена хипертонията при първата бременност, толкова по-висок е рискът от рецидив.

Жените, които са развили гестационна хипертония или прееклампсия, имат повишен риск от развитие на хипертония (четири пъти по-висок риск), инсулт, исхемична болест на сърцето или венозна тромбоза (два пъти по-висок риск) през следващите 5-15 години.

Стъпките за проследяване на бременната жена включват:

1. Пренатална консултация обикновено се състои от:

б. лична физиологична история (APF)

в) лична патологична история (APP)

г. хередоколадален предшественик (AHC)

д. клиничен преглед при семеен лекар и гинеколог

е. съвети за идентифицирани рискови фактори.

2. Проследяване на бременната жена

Взимането под внимание от семейния лекар включва внимателно изследване на историята, с установяване на лична физиологична и патологична история, но също и наследствена история, цялата тази информация, допълваща реалната картина на здравето на бременната жена в началото на бременността и позволяваща индивидуални прегледи.

Клиничното наблюдение на бременната жена от семейния лекар се извършва ежемесечно, от втория месец до седмия месец, на всеки два месеца, през 8 и 9 месец, или когато е необходимо. Гинекологът, в зависимост от развитието на бременността, ще определи ритъма на консултациите за всеки отделен случай.

Сред изследванията, препоръчани както за записване на бременна жена, така и по време на бременност, са лабораторни изследвания и ултразвук. Те могат да бъдат препоръчани както от семейния лекар, така и от гинеколога. Към списъка с медицински тестове, рутинно предписвани от семейния лекар (пълна кръвна картина, серум Ca, йонна Ca, сидеремия, кръвна група, TSH, HBsAg, HVC Ac, VDRL, тест за HIV, Rh, обобщение на урината, креатинин, урея, кръвна глюкоза, профил липид) могат да се добавят други тестове, в зависимост от здравето на пациента и хода на бременността.

Правилното измерване на АН при бременни жени включва преди всичко използването на валидирани устройства, тъй като диагнозата чрез амбулаторен мониторинг на АН е по-добра в прогнозирането на еволюцията в сравнение с тази, диагностицирана в кабинета. Потвърждението на диагнозата се дава чрез повишени стойности на АН при две различни измервания, направени или с живачен или анероиден сфигмоманометър (Korotkoff V за определяне на диастоличния АН) или с цифров сфигмоманометър.

Позиция на пациента: легнал по гръб при 45 ° или седнал така, че маншетът на сфигмоманометъра да е близо до сърцето (при клиностатизъм стойността на АН се променя от натиска, упражняван от бременната матка върху долната куха вена, с намалено венозно връщане).

Определянето на АН се извършва 3 пъти на всеки 10 минути, след като пациентът е почивал за период (приблизително 10 минути) или две определяния на АН на всеки 6 часа, тъй като има значителен брой пациенти, които развиват АН поради повишена емоция. на лекар ("синдром на бяла роба").

Препоръчва се да се използват сфигмоманометри с достатъчно широк маншет (1,5 х обиколка на ръката), тъй като прекалено късият маншет за сфигмоманометър ще надцени стойността на TA, а прекалено дългият маншет може да подцени стойността на TA

Диагностика на хипертония при бременност се извършва по някой от следните критерии:

увеличение> 30 mmHg TAS
увеличение> 15 mmHg TAD
увеличение на TAS над 140 mmHg
увеличение на TAD над 90 mmHg

Тези промени в кръвното налягане трябва да се повтарят поне два пъти в рамките на поне 6 часа.

Класификацията на хипертонията по време на бременност - според насоките на ESH/ESC - е:

Лек TA = TAD 90-109 mmHg, TAS 140-159 mmHg (несигурни терапевтични ползи);

Въпреки че няма доказателства, Task Force 2013 потвърждава, че лекарят трябва да обмисли ранно започване на антихипертензивна терапия при стойности на BP ≥140/90 mmHg при жени с:
- гестационна хипертония (с/без протеинурия);
- припокриваща се гестационна хипертония над съществуваща хипертония;
- хипертония с асимптоматично увреждане на ОТ или симптоми по всяко време на бременността.

Тежка BP = TAD ≥ 110 mmHg, TAS ≥ 160 mmHg (единодушно мнение, че медикаментозното лечение е необходимо и полезно).

Бременността хипертония включва - съгласно кардиологичните насоки - следните форми:

а. Предшестваща хипертония

TA ≥140/90 mmHg,
открити преди бременност или през първите 20 седмици от бременността,
продължава повече от 42 дни след раждането,
+/ - протеинурия,
нисък риск от сърдечно-съдови усложнения по време на бременност.

б. Бременност хипертония

предизвикано от бременност (може да засегне до 25% от жените с предшестваща хипертония),
настъпва след 20-та седмица от бременността,
обикновено изчезва през първите 42 дни след раждането,
характеризираща се с органична хипоперфузия,
+/ - протеинурия
= прееклампсия, когато протеинурията е значителна (0,3 g/ден в урината/24 часа или ≥30 mg/mmol креатинин в урината в спонтанно излъчена урина; системно заболяване с майчино-фетални прояви.

в. Предшестваща хипертония с припокриващи се хипертония на бременността и протеинурия

Съществуваща хипертония + повишаване на стойностите на АН + ≥ 3 g/ден след 20 седмици от бременността.

г. Некласифицирана пренатална хипертония

Измерването на АН се извършва за първи път след 20 седмица от бременността и се изследва хипертония (със или без клинични прояви).

3. Бременни жени с бременност с висок акушерски риск (SROC)

Наблюдението на бременната жена с SROC се извършва и от кардиолога, в екип със семейния лекар и гинеколога, тъй като списъкът на майчино-феталните рискове, предизвикани от тежка хипертония при бременната жена, е впечатляващ:

майчина смърт
маточна смърт на плода
преждевременни раждания
сложни раждания (спешно цезарово сечение, майчинно-фетален дистрес)
тежък фетален дистрес на плода
интравентрикуларен кръвоизлив в плода
недоносеност
незрели
правят макрозоми

Споменатите форми на хипертония (от a до d) в насоките за ESC/ESH могат да бъдат намерени (от 1 до 6) в ръководството по акушерство и гинекология.

1. Прееклампсия: TAS ≥140 mmHg или TAD ≥90 mmHg се появяват за първи път по време на бременност, след 20 гестационна гестационна възраст на аменорея, при преди това нормотензивен пациент с протеинурия ≥0,3 g/24 часа.

оценка рискови фактори за прееклампсия, по повод регистрацията на бременната жена:

нулипарен
прееклампсия при предишна бременност
възраст> 35 години /
наследствена история на HTAIS (хипертония, предизвикана от бременност)
Хронична хипертония
хронично бъбречно заболяване
антифосфолипиден синдром
колагенови заболявания
Диабет
многократно натоварване
ИТМ> 35 kg/тт
тромбофилия
Необяснима предишна RCIU (вътрематочно ограничение на растежа)
фетална смърт вътреутробно.

За установяване на диагнозата Следващите лабораторни тестове показват хематокрит, брой тромбоцити, протеинурия, серумен креатинин, серумна пикочна киселина, ALT, AST, LDH, което може да отразява въздействието на прееклампсията върху тялото на майката. Лекарят трябва да посочи, че измерването на протеинурията трябва да се извършва чрез дозиране в продължение на 24 часа. Нито една друга мярка за протеинурия няма същото диагностично значение, тъй като стойността на протеинурията може да варира от един час до друг.

След като диагнозата прееклампсия бъде установена със сигурност, гинекологът ще определи тежестта на състоянието (леко или тежко).

Диагнозата на тежка прееклампсия може да бъде поставена въз основа на следните анамнестични и/или клинични и/или параклинични критерии:

1. Увеличение на BP: BP ≥160 mmHg или BP ≥110 mmHg при поне 2 измервания, направени с интервал от поне 6 часа, или

2. хипертония + протеинурия + поне едно от следните:

а) нарушения на централната нервна система: зрителни нарушения; силно главоболие - промени в психичното състояние (мозъчен оток);

б) симптоми, причинени от раздуване на чернодробната капсула +/- чернодробен кръвоизлив: болка в десния хипохондриум; болка в епигастриума; гадене, повръщане;

в) увреждане на хепатоцитите: AST, ALT най-малко два пъти нормалните стойности;

Терапевтично поведение на медицинския екип, който наблюдава бременната жена, се основава на: формата на прееклампсия, здравето на майката и плода, гестационната възраст на бременността.

Проследяване и наблюдение пациенти в гестационна възраст

ТАС
протеинурия
пациенти: няма други признаци или симптоми на тежка прееклампсия; съвместим; което може да се проверява два пъти седмично.

Параклиничното наблюдение на пациенти с лека прееклампсия се извършва чрез динамична, седмична оценка на следните тестове: пълна кръвна картина, креатинин, ASL, ALT, LDH, пикочна киселина, протеинурия. Трябва да се отбележи, че в случай на това състояние параклиничните параметри могат да се променят по всяко време.

Обучението на пациентката с лека прееклампсия в проследяване на активни движения на плода води до увеличаване на вниманието на пациентката при проследяване на собствената й бременност, което може да бъде от полза за майчината и феталната прогноза.

Ритмичността на консултациите, като се вземе предвид всичко по-горе, ще се установява за всеки отделен случай от гинеколог.

2. Еклампсия: Поява на гърчове "grand mal" при пациент, за когото е известно, че има прееклампсия и чиито гърчове не могат да бъдат отнесени към други причини.

3. Прееклампсия, наложена върху хронична хипертония:

първото появяване по време на бременност на протеинурия> 0,3 g/24 часа при известен пациент с хронична хипертония, при гестационна възраст> 20 седмици аменорея

повишаване на АН (BP ≥160 mmHg и/или BP ≥110 mmHg) или протеинурия (0,3 g/24 часа) при пациент с известна хипертония и протеинурия преди 20 седмици на аменорея.

4. HELLP синдром (Хемолиза, повишени чернодробни ензими, нисък брой тромбоцити = хемолиза, повишени трансаминази, тромбоцитопения):

индиректен билирубин> 1,2 mg/dl
LDH> 600 IU/l
SGOT, повишен SGPT (серумна глутаминова оксалооцетна трансаминаза, серумна глутаминова пирувична трансаминаза)
тромбоцити 3 .

5. Хронична хипертония:

TAS ≥140 mmHg и/или TAD ≥90 mmHg, което може да бъде:

съществуваща бременност;
диагностициран по време на бременност, но преди 20 седмици аменорея;
диагностицирана при повече от 20 седмици аменорея, но персистираща повече от 12 седмици след раждането.

6. Гестационна хипертония:

TAS ≥140 mmHg и/или TAD ≥90 mmHg, настъпили за първи път по време на бременност при> 20 седмици на аменорея при пациент, известен преди това като нормален;
не е придружено от протеинурия или други признаци на прееклампсия;
изчезва за по-малко от 12 седмици след раждането.

Терапевтични забележителности в практиката на семейния лекар

Ограничение на активността и почивката в ляво страничен декубитус.
Нормална диета, без ограничение на солта, особено около раждането (може да предизвика хиповолемия).
Калций 1000 mg/ден (намалява с 50% риска от прееклампсия).
Аспирин 75-100 mg/вечер
- профилактично при жени с анамнеза за ранна прееклампсия (хипертония при предходна бременност, BCR, автоимунно заболяване - системен лупус еритематозус или антифосфолипиден синдром, диабет тип I или II, хронична хипертония) или с повече от умерен рисков фактор (първа бременност, възраст ≥40 години, интервал между бременности> 10 години, ИТМ ≥35 kg/m 2 при първото посещение на лекар, фамилна анамнеза за прееклампсия или многоплодна бременност)
- от периода преди зачеването или от момента на диагностициране на бременността, но преди 16-та седмица от бременността и до раждането, при условие че те представляват нисък риск от стомашно-чревно кървене.
Предпочитани антихипертензивни средства по време на бременност (ESH/ESC Guide).

а) Алфаметилдопа (централен алфа агонист) - лекарство от първи избор при продължително лечение, може да причини лека неотатална хипотония. След раждането, може да причини депресия.

б) Лабетолол (алфа/бета-блокер), ефикасност сравнима с алфаметилдопа, може да доведе до забавяне на вътрематочния растеж (триместър II и III), брадикардия и фетална хипотония (ако се използва близо до раждането).

в) Нифедипин (блокер на калциевите канали), токолитик; (сублингвално приложение и синергичен ефект с магнезиев сулфат могат да доведат до майчина хипотония и фетална хипоксия).

Лабетолол или натриев нитропрусид i.v.

Метопролол (бета-блокер - клас II) може да предизвика брадикардия и хипогликемия при плода.

АСЕ инхибиторите и ARB са противопоказани, ако бременната жена има вече съществуваща хипертония и използва един от тези класове лекарства; режимът на лечение се преразглежда.

Семейният лекар може да осигури подробна анамнеза и внимателно наблюдение на бременната жена за ранно идентифициране на сърдечно-съдовите рискови фактори, както и бързото адаптиране на терапевтичното поведение, заедно с кардиолога и акушер-гинеколога.
Семейният лекар може да предостави, след раждането, персонализирани съвети за оптимизиране на начина на живот и да прави редовни проверки на АН и метаболитни фактори, за да намали бъдещите рискове от ССЗ.
Болката, която показва високи нива на АН (гестационна хипертония) по време на бременност, ще се наблюдава допълнително, включително от кардиолога, ежегодно, за да се предотвратят възможни усложнения, свързани с нова бременност и да се намали майчиният сърдечен риск.

1. Бременността с висок акушерски риск (SROC), която е свързана с гестационна хипертония, изисква индивидуализиран надзор, като се вземат предвид не само формата на прееклампсия, здравето на майката и плода, гестационната възраст на бременността, но и бързата достъпност на бременната жена до медицинските услуги, от които се нуждае.

2. Първичната, ранна профилактика на хипертония при бременни жени се извършва ефективно, чрез образователни методи и средства, насочени към жени в детеродна възраст, за да се представят на редовни контролни прегледи в етапа преди бременността.

3. Поемането и наблюдението на бременната жена през първите седмици на бременността остава реалистична цел, като проследяването на бременността е интердисциплинарна екипна дейност, в която участват както семейният лекар, гинекологът, така и кардиологът и неонатологът.