Усложнения на сърдечните пейсмейкъри Медицински процедури
Както всяка хирургична процедура, имплантирането на пейсмейкъри крие определени рискове, които могат да бъдат избегнати чрез внимателно планиране и подход към интервенцията. Вътрепроцедурните усложнения включват усложнения, свързани със сондите и тяхното поставяне и усложнения, свързани с джоба.
Усложнения, свързани със сонди и вкарване на сонда:
- пневмоторакс, възниква при случайна пункция на плеврата
- лезии на субклавиалната артерия
- наранявания на гръдния канал
- лезии на брахиалния плексус
- могат да възникнат аритмии при контакт на сондите със сърдечните кухини
- трикуспидална регургитация поради невъзможността за пълно затваряне на клапана поради наличието на сондата
- сърдечните перфорации са редки при настоящите сонди, по-често при временна кардиостимулация, когато се използват по-твърди сонди. Те могат да бъдат асимптоматични или да бъдат придружени от нарушения на стимулацията. Проникването на сондата през свободната стена на RV може да стимулира диафрагмата. Проникването в интервентрикуларната преграда, с миграция на сондата в LV, се придружава от появата на електростимулирани комплекси с появата на блок с десен клон (показва стимулация на лявата камера)
- сърдечна тампонада, рядко усложнение, което обикновено се появява по време на поставянето на сондата или в първите часове след поставянето, чрез перфорация на миокарда
- стимулация на диафрагмалния нерв се случва чрез неправилно позициониране на AD електрода и може да предизвика от една страна свиването на дясната хемидиафрагма, от друга страна появата на хълцане
- стимулация на лявата хемидиафрагма, синхронна с импулсите, генерирани от вентрикуларния електрод, може да възникне както в случай на сърдечна перфорация, така и в негово отсъствие; може да се избегне чрез намаляване на стимулационните параметри
- разместване на сонди с последствия за стимулация и откриване
- венозна тромбоза с постепенно стесняване на лумена, прави възможно развитието на обезпечения, като често е безсимптомно (установено е, че венографията с контрастно вещество е патологична при 30-40% от носителите на пейсмейкъра); Ако се появят симптоми, е показано започване на антикоагулантна терапия.
Джобни усложнения:
- джобна инфекция, възниква в случай на неспазване на асептичните и антисептични мерки (ранни инфекции) или в случай на разпространение на кожни инфекции (късни инфекции). Инкриминираните микроби обикновено са Staphylococcus aureus за ранни инфекции и S. Epidermidis за късни инфекции. Трансезофагеалната ехокардиография може да потвърди наличието на растителност на ниво стимулационни сонди. Ликвидирането на инфекцията често изисква отстраняване на цялата система за кардиостимулация чрез интраваскуларни техники (преди това за тази цел се правеше торакотомия)
- миграцията на пейсмейкъра обикновено се случва, когато джобът на пейсмейкъра е твърде голям
- Синдром на Twiddler се появява, когато пациентът, умишлено или несъзнателно, завърта кутията на стимулатора чрез външна манипулация. Открива се особено при пациенти с психични разстройства (синдром на Алцхаймер) и причинява дисфункция на пейсмейкъра, като измества сондата и губи улова;
- стимулация на гръдния мускул може да възникне при наличие на изолационен дефект на екстраваскуларната част на сондите или пейсмейкърната кутия. Някои еднополюсни стимулатори могат да доведат до свиване на гръдния мускул, когато има засилен контакт между мускула и пейсмейкъра (действащ като електрод, анод), например в случай на твърде широк джоб.
ИЗТОЧНИЦИ: 5 (стр. 911); 6 (стр. 267); 12 (стр. 97)
Дисфункция на сърдечния пейсмейкър
Електрически усложнения на имплантирането на пейсмейкъри, се наричат общи неизправност на пейсмейкъра. Те могат да бъдат следните:
1. Липса на улавяне (Pacing) се диагностицира електрокардиографски от наличието на шипове, които не са последвани от стимулирани предсърдни/камерни комплекси.
(1) консумираната батерия намалява честотата на пейсър, напрежението и времето на пейсър и увеличава обхвата на магнита. Изисква смяна на пейсмейкъра;
(2) фрактура на сондата и изолационни дефекти. Счупването на сондите определя липсата на образуване на електрически импулс, с липсата на затваряне на електрическата верига и увеличаването на импеданса на сондата (> 1200 ома). Пълната фрактура може да се визуализира рентгенографски. Дефектите на изолацията са придружени от затваряне на електрическата верига с много къс контур и намаляване на импеданса
(3) дислокация на сондите, настъпва по-често в случай на временни стимулатори, подчертава се на рентгенографията на гръдния кош и изисква преместване на сондите;
(4) изходният блок възниква в резултат на локална фиброза на върха на стимулационния електрод, причинявайки прогресивно увеличаване на прага на стимулация до пълното блокиране на импулса. Използването на освобождаващи кортикостероиди електроди позволява да се избегне това усложнение; изходният блок също се появява, когато сондата е позиционирана в инфарктна зона на миокарда;
(5) използването на антиаритмични лекарства от клас 1А и 1С, като флекаинид, които повишават прага на стимулация;
(6) хиперкалиемия, причинява промяна на миокардния отговор на различни стимули, засягащ както „темпото“, така и „усещането“, поради намаляването на електроотрицателността на мембранния потенциал за почивка на миокардните клетки;
(7) ацидоза/алкалоза, води до увеличаване на прага на стимулация;
(8) неадекватно програмиране на изходните параметри.
2. Липса на откриване (Сенсиране) се наблюдава на ЕКГ, поради липсата на стимулационни скокове, въпреки индикацията за стимулация.
Възможните причини за нарушена сензорна функция са:
(1) „Свръхподдържане“, причинява инхибиране на пейсмейкъра от различни дразнители: сърдечни електрически импулси (откриване от камерната сонда, поставена в основата на RV, близо до атриума, на предсърдните импулси; откриване на Т вълната), електрически импулси, генерирани от пейсмейкъра (електрически импулси, генерирани в контактната зона) между два електрода, в случай на двукамерна стимулация, късо на ниво изолационни дефекти, електрически импулси, генерирани на интерфейса електрод-миокард), извънсърдечни електрически импулси (миопотенциалите са най-честата причина за „свръхчувствие“);
(2) "Подценяване", възниква, когато стимулаторът вече не открива вътрешна деполяризация и стимулира въпреки вътрешната активност. Причини за „недооценяване“ са: отслабване на батерията, неправилно програмиране на „сензорни“ параметри, фрактури или размествания на сондите, миокардни заболявания, които причиняват намаляване на амплитудата на спонтанния електрически сигнал като инфаркт на миокарда, хиперкалиемия, някои антиаритмични лекарства.
3. Тахикардия чрез електронно повторно влизане (тахикардия с безкраен цикъл) се появява при двукамерни стимулатори и се задейства от откриването на ретрограден Р 'в резултат на камерно-предсърдно предаване на камерна екстрасистола или стимулиран камерен комплекс, което води до последващо задействане на камерна стимулация. Това от своя страна може да повтори явлението камерно-предсърдна проводимост, с повторение на цикъла и поява на тахикардия. Следователно, носителите на пейсмейкър с камерно-предсърдна проводимост е вероятно да проявят електронно медиирана тахикардия. Може да се избегне чрез препрограмиране на предсърдно рефрактерния период.
4. Сензорно-индуцирана тахикардия може да възникне в случай на пейсмейкъри с функция на адаптация към сърдечната честота (представя сензори, които реагират на вибрации, промени в дихателната честота, промени в температурата и т.н.). Този тип пейсмейкър може неадекватно да стимулира, ако сензорът, с който са оборудвани, е стимулиран от нефизиологични параметри. Например, регулиращите вибрациите честотни стимулатори могат да бъдат неадекватно стимулирани, ако са стимулирани от силни шумове или вибрации на околната среда. Термочувствителният сензор може да предизвика тахикардия при фебрилен пациент. Подобно на електронно-медиираната тахикардия, индуцираната от сензори тахикардия се появява на ЕКГ като стимулирана тахикардия.
5. Феноменът на кръстосани разговори е неправилното откриване на предсърден импулс от вентрикуларната верига, с неговото инхибиране. Ако няма спонтанна електрическа камерна активност, се инсталира камерна асистолия. Адекватното програмиране избягва появата на това явление.
6. Избягалият пейсмейкър („Избягал пейсмейкър“) е рядко явление, което се състои в изхвърляне на много бързи честотни импулси (400/min) с възможност за предизвикване на тахикардия или камерно мъждене. Появява се при по-стари пейсмейкъри, които нямат настройка на горната граница на скоростта, позволяваща крачка при много по-високи честоти.
ИЗТОЧНИЦИ: 4 (стр. 726); 5 (стр. 911); 12 (стр. 113)
Синдром на пейсмейкър
Това е комплекс от признаци и симптоми, представляващи негативните последици от атрио-вентрикуларната асинхрония при носителите на пейсмейкъра. Той присъства в дял от 7-10% при носителите на пейсмейкър VVI, от които около 60% имат грубата форма на синдрома.
Патофизиологичните елементи, които водят до появата на синдром на пейсмейкъра, са:
(1) загуба на предсърден принос към камерна систола, с намаляване на сърдечния обем с 20-30%;
(2) вазодепресивни рефлекси, инициирани от обширни „а“ вълни, „оръдейни“ вълни, произведени от предсърдни контракции, които се извършват срещу затворените трикуспидални клапани и които се наблюдават при югуларния венозен пулс, причинявайки рефлекторна хипотония. По този начин се противодействат на компенсаторните механизми на намаляване на сърдечния поток, като например увеличаване на периферното съдово съпротивление;
(3) белодробна и системна венозна регургитация, поради контракция на предсърдията със затворени атриовентрикуларни клапи;
Важните симптоми на синдрома на пейсмейкъра се дължат главно на намален сърдечен дебит, хипотония и повишено теледиастолно камерно налягане. Хипотонията е по-изразена при ортостатизъм (особено в първите секунди на електростимулация, при преминаване от нормален синусов ритъм). Синкоп или пресинкоп, умора, световъртеж, ниска толерантност към упражнения, астения, сънливост, суха кашлица, диспнея, застойна сърдечна недостатъчност, остър белодробен оток (поради белодробна венозна конгестия), признаци на системна венозна конгестия. Клиничният преглед може да разкрие вратна тургидност и осезаема чернодробна пулсация.
Синдром на пейсмейкър може да се намери, в редки случаи, при двукамерни пейсмейкъри, в случай на дефектно програмиране на атрио-камерния синхрон. В случай на нарушение на междупредпроводимото провеждане, с късно активиране на AS, програмираният атриовентрикуларен интервал може да не осигури достатъчно време за систола на лявото предсърдие да предшества систолата на лявата камера, в екстремни случаи систолата на лявото предсърдие може да започне след систола СРЕЩУ. В тези случаи е необходимо да се препрограмира пейсмейкъра, като се увеличи атриовентрикуларният интервал (в случаите с леко нарушение на проводимостта) или се извърши едновременна предсърдна кардиостимулация при АД и коронарния синус (при пациенти с тежки нарушения на проводимостта), като по този начин се възстанови синхронът.
Симптомите на синдрома на пейсмейкъра могат да бъдат предотвратени чрез поддържане на AV синхрон чрез двукамерна стимулация или в случай на еднокамерен пейсмейкър, чрез програмирането му с честота на излизане от 15-20 удара в минута под честотата на стимулация (хистерезис), като по този начин се предсърдно свиване. припокриващи се с по-малка вероятност за вентрикуларна контракция. Можете също така да изберете да промените режима на VVI стимулация с предсърден, ако атриовентрикуларната проводимост е нормална.
Може да бъде изпълнено и пейсмейкър псевдосиндром, при които симптомите се появяват при липса на пейсмейкър.
Псевдомална дисфункция на пейсмейкъра, възниква, когато стимулаторът работи при нормални параметри, но на ЕКГ не се наблюдават пикове на стимулация. Това се случва често в случай на биполярни стимулационни системи, поради много намалената амплитуда на "шипове", в сравнение с еднополюсната стимулация. Очевидно ненормални ЕКГ ритми могат да се наблюдават и при двукамерна стимулация с увеличаване на сърдечната честота, тъй като AV интервалът прогресира прогресивно, докато предсърдното провеждане бъде блокирано и цикълът се възобнови.
ИЗТОЧНИЦИ: 4 (стр. 722), 5 (стр. 913); 12 (стр. 112)