Усложнения на чернодробна цироза
Все пак едематозно-асцитен синдром при чернодробна цироза е една от най-поразителните и типични прояви на болестта, патофизиологията на асцита при пациенти с портална хипертония все още не е ясна. Това е следствие от сложно нарушение на електролитната и водната хомеостаза, причинено от структурни и функционални нарушения на чернодробната функция, нарушаване на системната хемодинамика и промени в бъбречната функция. Този процес се влияе от някои хормони, медиатори, както и от неврохуморални разстройства.
Повишеното портално налягане е предпоставка за появата на асцит. Намаленият синтез на албумин в черния дроб води до промяна в силите на Старлинг. Въпреки това, порталната хипертония сама по себе си, като правило, не води до появата на асцит, нарушението на системната хемодинамика е предпоставка за нейното възникване. Периферната вазодилатация се извършва вече на етапа на компенсирана цироза. Промените, причинени от ренин, алдостерон, вазопресин и норепинефрин, водят до свиване на бъбречните съдове и задържане на натрий и вода, в началния стадий на заболяването могат да бъдат компенсирани чрез разширяване на плазмения обем. При суб- и декомпенсирана цироза разширяването на плазмения обем е недостатъчно, за да компенсира периферната вазодилатация и освен това появата на хипоалбуминемия допринася за развитието на асцит.
В късните стадии на чернодробна цироза асцитът се развива при 50-85% от пациентите, при 25% от пациентите това е първият симптом на заболяването. Развитието на едематозно-асцитичен синдром при пациент означава преминаване на заболяването в етап със сложна патогенеза и променя принципите на лечение.
Патогенезата на асцит при цироза на черния дроб е свързана с взаимодействието на няколко фактора:
Повишаването на синусоидалното хидростатично налягане при интрахепатална портална хипертония води до повишена екстравазация на богатия на протеин филтрат през стените на синусоидите в пространството на Дисе, подчертано увеличаване на образуването на чернодробна лимфа и обема на интерстициалната течност на фона на намаляване на онкотичното му налягане в резултат на дефицит в синтеза на албумин. Значителна част от лимфата, образувана с излишък от интерстициална течност, навлиза в системната циркулация през системата на лимфните съдове на черния дроб и гръдния лимфен канал, докато натрупването на интерстициална течност надвишава нейната евакуация през лимфната система, така че течността се изпотява в коремната кухина, което води до асцит. Изтичането на лимфа от черния дроб с цироза на черния дроб достига 15-20 л/ден. и повече със скорост от 8-9 литра.
Заедно с натрупването на асцитна течност, централното вътресъдово налягане намалява. Обемът на кръвната плазма при чернодробна цироза се увеличава, значителна част от нея се отлага в съдовете на коремната кухина, следователно е ефективна, т.е. участващ в циркулацията, обемът на плазмата се намалява. Намаляването на ефективния обем на плазмата води до активиране на ренин-ангиотензин-алдостероновата система, една от функциите на която при физиологични условия е регулирането на ефективния обем на кръвната плазма, водно-електролитното, киселинно-алкалното състояние и кръвно налягане.
Системата ренин-ангиотензин-алдостерон се активира директно под въздействието на нарушения в интрахепаталната хемодинамика. Повишената секреция на ренин в юкстагломеруларния апарат на бъбреците води до увеличаване на синтеза на ангиотензин I от ангиотензиноген, синтезиран от черния дроб (а2-глобулин); ангиотензин I се превръща в ангиотензин II, който има вазоконстрикторно действие и намалява гломерулната филтрация и бъбречния кръвоток. Ангиотензин II стимулира секрецията на хипофизния антидиуретичен хормон (ADH, вазопресин) и минералокортикоидния хормон - алдостерон, който се произвежда в клетките на гломерулната зона на надбъбречната кора и се метаболизира от черния дроб. Алдостеронът причинява увеличаване на реабсорбцията на натрий и вода в замяна на екскрецията на калиеви и водородни йони в дисталните части на нефрона - възходящата част на контура на Хенле и дисталните тубули в присъствието на натриеви йони в лумена на тези части на нефрон, идващ тук от проксималните части.