Урологично управление на неврогенни пикочни мехури Част 6 Терапевтична глава C-1 B Лечение
Въведение
Промените във везикосфинктерното функциониране са изключително чести след неврологично увреждане. Хиперактивността на детрузора е една от възможните прояви, наблюдавани след нараняване на централната нервна система, независимо дали става въпрос за гръбначния мозък или мозъка. Например, хиперактивност на детрузор се открива при 70% от пациентите с множествена склероза, които страдат от разстройства на пикочните пътища и при 80% от травматични увреждания на гръбначния мозък. Също така е много често при непосредствено след инсулт или при напреднала болест на Паркинсон.
Последствията от свръхактивен пикочен мехур и следователно терапевтичните му показания се различават в зависимост от нивото и вида на причинна лезия. В случай на церебрална лезия се наблюдава хиперактивност на детрузора чрез дезинхибиране на нормален рефлекс на изпразване. Следователно при липса на урологично препятствие тези пациенти поставят повече проблема с уринарната инконтиненция, отколкото със задържането на урина.
От друга страна, при пациенти с увреждания на гръбначния мозък след фазата на гръбначния шок се появява хиперактивност на детрузора, която почти систематично се придружава от дисинергия на везикосфинктер. Това е забавяне или пълно или частично отсъствие на релаксация на сфинктера в свиващото се свиване на пикочния мехур, създавайки реална функционална пречка за потока на урината. В този случай става въпрос не само за инконтиненция, но и за задържане на урина и дизурия. Всички тези елементи генерират важен режим на интравезикално налягане, който може да бъде животозастрашаващ поради бъбречно увреждане [2,3].
При пациенти с увреждане на гръбначния мозък със свръхактивен дисинергия на пикочния мехур и везикосфинктер са възможни няколко терапевтични възможности.
- Възможно е да оставите пикочния мехур да се свие автоматично или рефлекторно, но в този случай е необходимо да се намали препятствието пред потока на урината, за да се контролира режимът на вътрешно пикочния мехур и да се лекува задържането. За тази цел се използват лечения с алфа блокери и/или ботулинов токсин в набраздения сфинктер [4,6]. В случай на неуспех, тогава е възможно да се извърши сфинктеротомия (хирургическа или протезна). Тези терапевтични възможности едва ли са съвместими с континенцията. Те изискват през повечето време носенето на обвивка на пениса за мъже и не се препоръчват при липса на надеждно събирателно устройство за жени. На практика тези рефлекторни уринирания се предлагат само за пациенти, които не могат да се самооценят или които не желаят или които нямат материалните условия да го постигнат.
II. Принципът на интратекално приложение
Теоретичното предимство на интратекалните лекарства е да се позволи, в случай на централна неврологична фармакологична цел, използването на ниски дози за по-голяма ефективност, отколкото по орален път, тъй като преминаването на кръвно-мозъчната бариера е премахнато. Основният им недостатък е липсата на селективност на ефекта, като повечето медуларни невротрансмитери са повсеместни и участват в регулирането на много функции. Това не е проблем, ако например искате да лекувате спастичност и проблеми с пикочния мехур едновременно.-
сфинктерни и че лекарството потенциално има този тип свързани ефекти.
III. Баклофен и неговото действие върху везикосфинктерните разстройства
Баклофен (GABA) се използва интратекално за лечение на функционално обезпокоителни и устойчиви на устната кухина спастичности при увреждания на гръбначния мозък, множествена склероза и ИТМ [9,12]. В Съединените щати се предлага и на пациенти, страдащи от травма на главата и инсулт. От фундаментална гледна точка, GABA, чрез своите рецептори тип B, участва в регулирането на рефлекса на изпразване и по-специално след мозъчно увреждане при плъхове [13,14]. Това може да обясни големия брой задържане на урина, докладван от Saltuari [15] в личния си опит. Този страничен ефект на пикочния мехур може да повлияе на индикацията за това лечение при пациенти, чиято спастичност е от супраспинален произход, тъй като изглежда, че причинява висока степен на задържане на урина, която е трудна за лечение при тези патологии и която не отговаря на терапевтичните цели. 15].