Urolithiasis mediX Швейцария

Създадено от: Феликс Хубер, Уве Бейсе Последна ревизия: 01/2017 Последна промяна: 01/2017

съдържание

Актуализация 01/2017

Настоящият мета-анализ показва, че алфа-рецепторните блокери (напр. Тамсулозин) улесняват преминаването на камъни. Следователно тези лекарства могат да се използват при остра терапия (вж. Глава 3.1).

1. Епидемиология, видове камъни (1–4)

Епидемиология

  • Доживотно разпространение: 8–15%. Мъжете са засегнати малко по-често от жените
  • Процент на рецидиви: 40–50% за 5 години, 60% за 10 години. С последователна превантивна терапия 10-годишният риск от рецидив се намалява до 20% (8).

Видове камъни в урината

  • Калциев оксалат (приблизително 80%)
  • Калциев фосфат (карбонатен апатит 5%)
  • Магнезиев амониев фосфат - "инфекциозни камъни" (струвит 5%)
  • Пикочна киселина (5–10%)
  • Редки: цистин, амониев урат и брушит (всеки ≤ 1%).

2. Диагностика (1–4)

Симптоми (колики)

  • Интермитентна коликитна болка в хълбока, излъчваща се в слабините, често свързана с гадене и повръщане
  • Ев. Дизурия и полякиурия, когато камъкът е в (дисталния) уретер
  • (Микро) хематурия при 70–90% от пациентите.

Медицинска история (при първа проява)

  • Каменна история
  • Диета (напр. Прекомерна консумация на месо *, прекомерна добавка на витамин С или D, количество напитка)
  • Семеен стрес
  • Болести, свързани с повишен риск от камъни (подагра, диабет и др.)
  • Лекарства (виж таблицата в приложението)

* Забележка: Не е възможно да се даде каквато и да е общовалидна информация за „вредното“ консумиране на месо. Зависи как влияе консумацията на месо, напр. Б. с ниско рН на урината или цитрат.

Основна диагноза (при първа проява)

  • лаборатория
    • Урина: Urinstix (Ery, Leuko, Nitrite, pH) и евентуално утайка (винаги с деца), прилагайте Uricult при съмнение за инфекция
    • Кръв: хематограма, CRP, креатинин, калций, пикочна киселина.
  • Анализ на камъни: пресейте урината (инструктирайте пациента). Метод на изследване: рентгенова дифракция или инфрачервена спектрометрия.
    Забележка: Ако рецидивът се случва често, анализът на камъните трябва да се повтори.
  • Образни тестове: За доказване или изключване на пикочен камък; Информация за размер, местоположение, състав на камъка, анатомия на пикочните пътища, индикации за бъбречна функция.
    • Сонография: Изясняване на степента на бъбречна тазова конгестия и размера/местоположението на камъните; Чувствителност: 61–83%, специфичност: 95–100%. Добра процедура в остри ситуации за осигуряване на диагнозата
    • Ниска доза компютърна томография (КТ) без контрастно вещество: Златен стандарт за откриване на камъни; Чувствителност: 91–100%, специфичност: 95–100% (с конкременти кръв
      • Паратиреоиден хормон, калций (хиперпаратиреоидизъм?)
    • 24 часа урина
      • Количество урина
      • РН на урината
      • Плътност на урината
      • Оксалат
      • Цитрат
      • Калций
      • фосфат
      • пикочна киселина
      • урея.

3. Терапия (1–5)

3.1. Остра терапия

Болкотерапия

  • НСПВС действат също толкова добре, колкото и други аналгетици (простагландините играят ключова роля за причиняване на болка при бъбречна колика)
    • Диклофенак 100-150 mg/d

    Предотвратяване на повтарящи се колики

    • Алфа рецепторни блокери като тамсулозин (0,4 mg/d) са u. а. Препоръчани от Европейската асоциация по урология (EAU) (1), тъй като улесняват преминаването на камъни. Въпреки че този ефект не може да бъде потвърден в проучване на Lancet (23), настоящият мета-анализ (24) показва, че тамсулозинът улеснява отстраняването на камъни с размер 4-10 mm. Продължителност на терапията: до 4 седмици (препоръка от UpToDate [2], няма съответни проучвания). Средно време до загуба на камъни, в зависимост от проучването, 1–12 дни
    • Нифедипин също улеснява преминаването на камъни, но е малко по-малко ефективен от тамсулозин (2, 3).

    Терапии, които не се препоръчват

    • "Наводнение терапия" (принудителна хидратация). Вместо това, минимален прием на течности в зависимост от чувството за жажда
    • Спазмолитици.

    Спешна ситуация -> хоспитализация в следните ситуации

    • Признаци на инфекция (треска)
    • Уросепсис
    • Неконтролируема болка и/или повръщане
    • Бъбрек със застой на урина с предстояща бъбречна недостатъчност
    • Двустранна обструктивна уролитиаза
    • Единичен бъбрек или св. След трансплантация на бъбрек.


    3.2. Консервативна терапия

    • При повечето пациенти с пикочен камък е показана консервативна терапия (метафилаксия, поддържаща медикаментозна терапия, вж. Раздел 4)
      • Вероятността от спонтанна загуба на камък зависи от неговия размер: 1 mm -> 87%, 2–4 mm -> 75%, 5–7 mm -> 60%, 7–9 mm -> 48% (3).
    • Безсимптомни камъни в бъбреците трябва в смисъла на „зорко чакане“ z. Б. се проверява веднъж годишно за увеличаване на размера (сонография), лабораторните тестове също могат да бъдат полезни (със специалисти). Няма общопризнати срокове за проследяване и няма ясен праг за намеса.
      Забележка: Всеки пети пациент с остатъчни фрагменти (≤ 4 mm) след терапия с ударна вълна ще се нуждае от допълнително лечение в рамките на 5 години (3).

    3.3. Интервенционална терапия

    Показания

    • Постоянни симптоми въпреки лекарствената терапия
    • Постоянна обструкция
    • Бъбречно функционално увреждане (особено при единични камъни в бъбреците и уретерите от двете страни и др.)
    • Растеж на камъни
    • Камъни при високорискови пациенти (вж. Точка 1)
    • инфекция
    • Камъни, които се задържат повече от 2-3 години
    • Когато хемолизата е неуспешна.

    Противопоказания

    • ESWL: UTI, инхибитор на антикоагулацията/тромбоцитната агрегация, бременност, лошо контролирана хипертония
    • URS: Поставете на пауза UTI, инхибитори на антикоагулацията/тромбоцитната агрегация, ако е възможно
    • PCNL: ИПП, бременност, нарушение на коагулацията, антикоагулационни/инхибитори на тромбоцитната агрегация.

    Важни процедури

    • ESWL (екстракорпорална литотрипсия на ударна вълна); Оценка на отсъствието на камъни само след 6–12 седмици.!
    • Ендоурологични процедури: уретерореноскопия (URS) или гъвкава уретерореноскопия (RIRS = ретроградна интраренална хирургия), перкутанна нефролитолапаксия (PCNL)/нефролитотомия (PNL).

    Избор на процедура

    • Зависи от а. от размера и положението на камъка, степента на запушване, предишни урологични операции, текущи симптоми, съпътстващи заболявания -> лечение от специалисти (подробни препоръки в [1, 3]).

    Забележка: Необходима е профилактика дори след интервенцията.

    4. Профилактика (1–4, 6–8, 22)

    Метафилаксия на пикочен камък (за всички пациенти с пикочен камък)

    • "Профилактика на напитки"
      • Изобилие от прием на течности през целия ден (увеличава скоростта на потока на урината, намалява концентрацията на урината и затруднява образуването на камъни (6). Профилактичната полза е доказана с> 2 l обем урина (особено с Ca оксалатни камъни) (8).
      • Сокът от червена боровинка няма превантивен ефект (22).
    • хранене
      • Без диета, бедна на калций (води до повишено образуване на камъни!). Калцият също трябва да се доставя в достатъчни количества (> 800 mg/ден) при пациенти с калциев камък, за да се свърже оксалат в червата (10, 11)
      • При камъните, съдържащи калций, ограничаването на солта е важна профилактична мярка (7)
      • Избягвайте големи количества оксалати (напр. Спанак, ревен, шоколад, цвекло, бамбукови издънки, какао, манголд). Комбинирайте храни, съдържащи оксалат, с калций. Забележка: Чаят и кафето трябва да се използват за „нормална“ консумация Не да се избягват, те дори могат да имат определен камък профилактичен ефект (12, 13)
      • Предпочитайте вегетарианска диета (14)
      • Ограничете месо протеина: максимум 5-7 порции на седмица, никога 2 порции в един и същи ден. Забележка: Профилактичната ефективност на диета с ниско съдържание на месо е патофизиологично правдоподобна, но все още не е потвърдена от проучвания (7, 19)
      • Спазвайте общи съвети за балансирано хранене.
        Забележи, че mediXДосие за здравословно хранене също така предоставя информация за пациенти с пикочни камъни.
    • Влияние върху общите рискови фактори
      • Загуба на тегло (ако сте със затлъстяване)
      • Ограничаване на стреса
      • Физическо движение
      • Компенсация за големи загуби на течност.

    Профилактика на лекарства (в допълнение към метафилаксията при високорискови пациенти)

    • Алкален цитрат (Калиев цитрат): Препоръчва се от урологични дружества за алкализиране на урината Калциев оксалат, пикочна киселина и цистинови камъни (Целево рН на урината: 6,5-6,8) (15). Дозировка: 5–12 g/ден в зависимост от рН на урината. Лечението обаче често е свързано със стомашно-чревни странични ефекти (отделяне на CO2 в стомаха!).
      mediX препоръчва внимателно използване на алкални цитрати.
      Забележка: без алкализиране с калциев фосфат и струвити камъни!
    • Тиазиди: Намаляват отделянето на калций и са ефективни при калциеви камъни, но проблематично поради странични ефекти (хипокалиемия!) И често липса на спазване на терапията и трябва да се има предвид само в случаи на доказана (цитратно-рефрактерна) хиперкалциурия (≥ 8 mmol/d при възрастни) (16, 17). Циклични диуретици не са показани, тъй като насърчават екскрецията на калций
    • Алопуринол: Възможно е с високи нива на пикочна киселина, но ситуацията на изследване е в противоречие (литература в [2]). Насоките на EAU препоръчват алопуринол за хиперурикозурия и хиперурикемия (> 380 μmol/l) (1)
    • магнезий: Ползата е съмнителна. Съгласно насоките на EAU, магнезият може да бъде вариант за хипероксалурия (камъни от калциев оксалат), въпреки „слабите доказателства“. Дозировка: 200–400 mg/ден. Не при бъбречна недостатъчност и при деца!

    Забележка: Няма фармакотерапия на пациенти с пикочен камък без знания за индивидуалния биохимичен рисков профил!

    5. Литература

    1. Tuerk C, et al.: EAU Guidelines on Urolithiasis, 2015. http://uroweb.org/wp-content/uploads/22-Urolithiasis_LR_full.pdf.
    2. Curhan GC, et al.: Диагностика и остро лечение на съмнения за нефролитиаза при възрастни. UpToDate 11/2015.
    3. S2 насоки за диагностика, терапия и метафилаксия на уролитиаза. 2015. http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/043-025.html.
    4. Fisang C, et al.: Уролитиаза - интердисциплинарно диагностично, терапевтично и вторично превантивно предизвикателство. Dtsch Arztebl Int 2015; 112: 83-91.
    5. Parks JH, Coe FL: Доказателства за трайна профилактика на камъни в бъбреците в продължение на няколко десетилетия. BJU Int. 2009; 103: 1238-1246.
    6. Qaseem A, et al.: Комитет по клинични насоки на Американския колеж по лекари. Диетично и фармакологично управление за предотвратяване на рецидивираща нефролитиаза при възрастни: насоки за клинична практика от Американския колеж по лекари. Ann Intern Med.2014; 161 (9): 659.
    7. Fink HA, et al.: Медицински мениджмънт за предотвратяване на рецидивираща нефролитиаза при възрастни: систематичен преглед на Клиничните насоки на Американския колеж по лекари. Ann Intern Med.2013; 158 (7): 535.
    8. Kistler T: Метафилаксия на камъни в бъбреците. ARS MEDICI 2012; 2: 64-72.
    9. Borghi L, et al.: Обем на урината, вода и рецидиви при идиопатична калциева нефролитиаза: 5-годишно рандомизирано проспективно проучване. J Urol. 1996; 155 (3): 839.
    10. Borghi L, et al.: Сравнение на две диети за профилактика на повтарящи се камъни при идиопатична хиперкалциурия. N Engl J Med.2002; 346 (2): 77.
    11. Strauss AL, et al.: Фактори, които предсказват рецидив на калциевата нефролитиаза по време на лечението: проспективно проучване. Am J Med. 1982; 72 (1): 17.
    12. Curhan GC, et al.: Употреба на напитки и риск от камъни в бъбреците при жените. Ann Intern Med.1998; 128 (7): 534.
    13. Curhan GC, et al: Проспективно проучване на употребата на напитки и риска от камъни в бъбреците. Am J Epidemiol. 1996; 143 (3): 240.
    14. Meschi T, et al.: Ефектът на плодовете и зеленчуците върху рисковите фактори на пикочните камъни. Бъбрек Int. 2004; 66 (6): 2402.
    15. Mattle D, Hess B: Превантивно лечение на нефролитиаза с алкален цитрат - критичен преглед. Urol Res 2005; 33: 73-79.
    16. Brocks P, Dahl C, Wolf H, et al.: Предотвратяват ли тиазидите повтарящи се идиопатични бъбречни калциеви камъни? Lancet 1981 юли; 2 (8238): 124-5.
    17. Scholz D, Schwille PO, Sigel A: Двойно-сляпо проучване с тиазид при повтаряща се калциева нефролитиаза. J Urol 1982 ноември; 128 (5): 903-7.
    18. Ettinger B, et al.: Хлорталидонът намалява рецидив на калциев оксалат, но магнезиевият хидроксид не го прави. J Urol 1988, април; 139 (4): 679-84.
    19. Breslau NA, et al.: Връзка на диета, богата на животински протеини, към образуването на камъни в бъбреците и метаболизма на калция. Clin Endocrinol Metab. 1988; 66 (1): 140.
    20. Pickard R, et al.: Медицинска експулсивна терапия при възрастни с уретерични колики: многоцентрово, рандомизирано, плацебо-контролирано проучване. Lancet 2015; 386: 341-49. http://www.thelancet.com/pdfs/journals/lancet/PIIS0140-6736(15)60933-3.pdf.
    21. Wang RC, et al.: Ефект на тамсулозин върху каменния проход за камъни в уретера: Систематичен преглед и мета-анализ. Ann Emerg Med 2016 Sep файл: // localhost/8. http/: www.annemergmed.com:article:S0196-0644(16)30364-X:abstract.
    22. Curhan GC: Профилактика на повтарящи се калциеви камъни при възрастни. UpToDate 10/2016.

    6. Приложение

    маса: Ятрогенни пикочни камъни

    швейцария

    7. Отпечатък

    редактор
    Д-р мед. Феликс Хубер

    редакция (отговорен)
    Д-р мед. Уве Бейс

    Автори
    Д-р мед. Феликс Хубер
    Д-р мед. Уве Бейс

    Това ръководство е изготвено без външно влияние. Няма финансови или свързани със съдържанието зависимости от индустрията или други институции или групи по интереси.

    Насоките на mediX съдържат терапевтични препоръки за специфични симптоми или ситуации на лечение. Въпреки това, всеки пациент трябва да бъде лекуван според индивидуалните му обстоятелства.

    Насоките на mediX се разработват и проверяват с голямо внимание, но асоциацията mediX не поема никаква отговорност за точността - особено на информацията за дозировката.

    Асоциацията mediX е обединение на медицински мрежи и лекари в Швейцария.
    Асоциация MediX, Суматрастр. 10, 8006 Цюрих.

    mediX информира - актуализации за епидемията от коронавирус

    Епидемията от коронавирус изправя всички нас пред големи предизвикателства.

    Поради това mediX реши да предостави информация за текущото развитие и да отговори на важни въпроси, които идват при нас от практиката. Информацията се актуализира постоянно.