Управление на синдрома на поликистозните яйчници на практика
ARS MEDICI - швейцарско списание за семейна медицина, предоставя надлежно обоснована и надеждна информация за лекарите от първичната медицинска помощ в продължение на повече от 100 години и е номер 1 зад SAeZ сред немскоговорящите швейцарски общопрактикуващи лекари според MAmed. ARS MEDICI се появява 21 пъти годишно с тираж от около 7500 копия.
навигация
дисплей
Мета информация
Препис
ОБУЧЕНИЕ
Синдромът на поликистозните яйчници: управление на практика
Диференциална диагностика и терапия
Синдромът на поликистозните яйчници (синдром на поликистозните яйчници), една от най-честите ендокринологични дисфункции, се появява най-вече поради свързаната андрогенизация. Трябва да се отбележи, че хиперандрогенемията от различен произход може също да доведе до вторичен синдром на поликистозните яйчници. Съответно е клинично важно да се види синдромът в контекста на други причини за андрогенизация.
МАЙКЪЛ ВОН УЛФ
Синдромът на поликистозните яйчници се проявява с преобладаване на 10% от функционалните нарушения, свързани с андрогенизацията. Тъй като както патогенезата, така и проявата на синдрома са много сложни, точната диференциална диагноза е от съществено значение за терапията и оценката на риска.
Диференциални диагнози на андрогенизация Един от ключовите симптоми на синдрома на поликистозните яйчници е андрогенизацията. Съответно, най-често срещаните диференциални диагнози (Фигура 1) включват: 1. PCO синдром (разпространение около 10%) 2. PCO синдром с метаболитен синдром (предварително-
валентност приблизително 5%)
3. Адреногенитален синдром (AGS) (разпространение макс. 5%) 4. Андроген-продуциращи тумори на яйчниците и Ne-
бъбрек (разпространение 2 пъти по-висока норма)
Хиперандрогенизъм или етнически
Опит за антиандрогенна терапия; Желание за деца?: Възможно предизвикване на овулация
Диагноза
Критерий за решение
Диагностична терапия
CYP21 мутация при мъже и жени?
Вероятно. Овулацията са. и евентуално.
Дексаметазон (поз. В CYP21)
Антиандрогенна терапия
И т.н.
Обиколка на тазобедрената става, кръвни липиди, кръвно налягане, глюкоза на гладно
Metab. Синдром: хип & ↑, триглик. ↑,
HDL ↓, RR ↑, глюкоза ↑
Вероятно. Метформин, Ovulationsind., Пробиване на яйчниците
Антиандрогенна терапия
И т.н.
Фигура 1: Блок-схема за диференциална диагноза на симптомите на андрогенизация
Соно яйчници, ЯМР надбъбречна жлеза
Андрог. ↑↑↑ или увеличаване
Вероятно. селективен венозен кат., сцинти., операт. проучване
Маса 1:
Мутациите в андрогенния метаболизъм в AGS
ензим
21-хидроксилаза 11-хидроксилаза 3-β-хидроксистероид дехидрогеназа 17-хидроксилаза
Ген CYP21A2 CYP11B1 HSD3B2
CYP17
Оловен стероид
17-хидроксипрогестерон 11-дезоксикортизол 17-хидроксипрегненолон DHEA 11-дезоксикортокостерон
❖ Късно начало-AGS Това е AGS без нарушаване на синтеза на минерални кортикоиди. Най-често има хетерозиготна мутация на гена CYP21. Първите симптоми обикновено се появяват след пубертета. Разпространението е максимум 5 процента.
❖ Криптичен AGS Това е предимно хетерозиготна мутация на гена CYP21 без андрогенизация. Разпространението на хетерозиготната мутация е 1:50.
Диагнозата на класическия AGS рядко се поставя в юношеска и зряла възраст. В допълнение към симптомите на андрогенизацията, често липсва или
нарушен пубертет или първична аменорея. Синдром на загуба на сол не се открива, когато се диагностицира в юношеска или зряла възраст. Тестът ACTH е еднозначен в тези случаи и трябва да бъде допълнен с молекулярно-генетична диагностика (по-специално, изключване на мутация на CYP21A2, Таблица 1). АГС със късно настъпване, от друга страна, може да покаже отделни симптоми.
Андроген-продуциращи тумори Туморите обикновено се открояват поради особено бързото развитие на симптомите на андрогенизация. Най-надеждният симптом е хирзутизмът, докато вирилизацията често се случва само след продължително излагане на андроген. Допълнителни клинични симптоми са: ❖ ново акне ❖ ново центропариетално алопеция ❖ вторична аменорея поради потискане на гонадото-
формиране на тропин ❖ повишаване на либидото, емоционален дисбаланс.
Диагностика Клинична диагностика Клиничните признаци на андрогенизация са: ❖ андрогенетична алопеция с изтъняване на косата,
особено в областта на главата и тила
Irs Хирзутизъм (завършване, например според Baron, 1974: степен I: линия на косата от гениталната област до пъпа, окосмяване на горната устна и перимамария; степен II: като степен I плюс окосменост на брадичката и вътрешната страна на бедрото; степен III: като степен II плюс окосменост на Преддневна област, гръб, седалище и рамене)
❖ Акне/себорея (след пубертета) ❖ Вирилизация (задълбочаване на гласа, разширяване на
Ларинкс, мъжки пропорции на тялото, уголемяване на клитора приблизително> 10 mm), хирзутизъм.
Основна ендокринологична диагноза Кръвната проба се взема на 2 до 5 ден от цикъла. В случай на аменорея, кръвното изследване може да се направи всеки ден, без предварително да се задейства менструацията. Следва да се определи следното: ❖ Общ тестостерон ❖ DHEA-S ❖ Хидрокси- (OH-) прогестерон ❖ LH/FSH ❖ Естрадиол (наред с други неща за изключване на фоликулогенезата при
вземане на кръвни проби, което води до промяна в стойностите на гонадотропина) ❖ с олиго-/аменорея допълнително TSH и пролактин за диференциална диагноза на често присъстващата олиго или аменорея.
Следните лабораторни съзвездия говорят за отделните диференциални диагнози: ❖ PCO синдром: общ тестостерон ↑, коефициент LH/FSH> 2 ❖ AGS: общ тестостерон ↑, DHEAS ↑, OH-прогестерон ↑ ❖ Андроген-произвеждащ тумор: общ тестостерон> 2 ×
горна нормална граница.
Опитайте се да разберете синдрома. Най-новите критерии включват критериите на Международната диабетна федерация от 2006 г. (3): ❖ централно затлъстяване: обиколка на бедрата> 80 cm (европейци,
Южноазиатски жени, китайки) плюс ≥ 2 от следните симптоми: - повишени плазмени триглицериди: ≥ 1,7 mmol/l (150 mg/dl) - нисък HDL холестерол: 0,85. „Крушовият тип“ с разпределение на мазнини в тазобедрената става има значително по-ниски свързани рискове.
Специфична по-нататъшна диагностика За определяне на инсулиновата резистентност - при съмнение за PCO синдром/метаболитен синдром - индексът HOMA (индекс за оценка на модела на хомеостазата) е решаващ на гладно:
Диагностициране на синдром на поликистозните яйчници Според ревизираните критерии от Ротердам (2) от 2006 г., два от следните три критерия трябва да присъстват за диагностициране на синдрома на поликистозните яйчници: ❖ олиго- или ановулация ❖ клинични и/или биохимични признаци на хипер-
андрогенизъм ❖ поликистозни яйчници.
От една страна, важно е диагнозата синдром на поликистозните яйчници да не изисква хиперандрогенемия. Симптомите, които обикновено се появяват при хиперандрогенемия, без да бъдат открити повишени концентрации на андроген (= хиперандрогения), са достатъчни за диагнозата. От друга страна, важно е да се изключи друга причина като AGS, андроген-продуциращ тумор и така нататък, тъй като хиперандрогенемия се среща и при AGS и андроген-произвеждащ тумор. Същото се отнася за олиго или ановулация. И накрая, трябва да се помни, че всяка хиперандрогенемия може да доведе до синдром на поликистозните яйчници.
Диагностика на метаболитен синдром За диагностициране на метаболитен синдром са дадени различни критерии, които определят сложността на това
HOMA индекс (на гладно) = инсулин (μU/ml) × кръвна захар (mg/dl)/405.
Подозира се периферна инсулинова резистентност, ако HOMA индексът е> 2. Ако HOMA индексът е над 2, тест за глюкозен стрес или определяне на HBA1c може да покаже преддиабет (HbA1c> 5.6%) или диабет (HbA1c> 6.5%). Преддиабетът и метаболитният синдром (диагноза вж. По-долу) трябва да бъдат допълнително изяснени от интернист. За ACTH теста - при съмнение за AGS - 250 μg ACTH (напр. Synacthen®) се прилага интравенозно. Кортизолът и 17α-хидроксипрогестеронът се определят малко преди инжектирането и след 60 минути. Увеличението на 17α-хидроксипрогестерон с повече от 2,5 ng/ml предполага 21-хидроксилазен дефект. Ако тестът ACTH е положителен, особено ако искате да имате деца, може да се изключи мутация на CYP21A2. Образната и инвазивна диагностика - при съмнение за андроген-продуциращ тумор - включват: ❖ Сонография на яйчниците ❖ ЯМР на надбъбречните жлези ❖ (ако е необходимо) венозна катетеризация за странично отделено определяне-
ция на повишените андрогени в съответните дрениращи вени на яйчниците и надбъбречните жлези
Таблица 3:
Свойства на андроген-продуциращите тумори (с изключение на индуцираните от бременността тумори) (11, 12)
тумор
Сертоли клетъчни тумори
Клетъчни тумори на Leydig Текоми Гранулозни клетъчни тумори Стромални лутеоми Надбъбречни кортикални тумори
Възраст на предразположение
Юношество/Младо възрастни постменопауза Пери-/постменопауза Пери-/постменопауза Пери-/постменопауза Детство и перименопауза
Образуване на андроген
често
често рядко рядко (предимно E2) рядко (предимно E2) често
Злокачествена дегенерация доста рядко
рядко рядко рядко
50%
По това показание хирургичното отстраняване е терапевтично-
задължително. В случай на оперативна намеса,
Взети са предвид и свойствата на туморите (Таблица 3).
Като цяло честотата на андроген-продуциращите тумори е
ниско. Гранулозни клетъчни тумори и текоми се откриват с
честота от 1 до 2 процента от всички тумори на яйчниците.
Всички други споменати тумори и тумори на непълнолетния-
бъбречната кора са още по-редки.
Клинично също трябва да се отбележи, че туморите на клетъчните клетки на Leydig са предимно-
с размер по-малко от 2 см и поради това е трудно да се локализира-
рен са. Те ритат с честота около 10 процента
двустранно. Всички други тумори са при диагностициране-
позиция обикновено с размер от 5 до 10 см и са предимно-
Професор доктор. мед. Майкъл фон Волф Катедра по гинекологична ендокринология и репродуктивна медицина Университетска женска клиника Берн 3010 Берн Имейл: [email protected]