Управление на първични мозъчни тумори: мултидисциплинарен подход - Revue Médicale

обобщение

Въведение

Първичните мозъчни тумори представляват само 2% от всички туморни заболявания. С обща честота 7: 100 000 при възрастни, това все още представлява почти 500 пациенти годишно в Швейцария. 1 Две трети от първичните мозъчни тумори са глиоми, класифицирани от СЗО (маса 1) в зависимост от произхода на глиалната клетка и степента на диференциация. Прогнозата е пряко свързана със степента им на диференциация. Сред глиомите астроцитомите могат да бъдат степен 1 (пилоцитен астроцитом), степен 2 (дифузен астроцитом), степен 3 (анапластичен астроцитом) или степен 4 (глиобластом). Глиомите са инфилтративни, без точно определени граници, което обикновено не позволява пълна хирургична резекция.

Класификация на глиомите на СЗО

Клинично представяне и диагностика

Симптомите на пациентите с глиоми са много променливи и зависят главно от местоположението на тумора и мозъчната функция на тази област. Кортикалният или юстакортикалният тумор може да причини припадъци, тилната локализация на зрителните проблеми, челната локализация може да доведе до промени в личността. Хеми-синдром може също да предполага наличието на тумор. Главоболието рядко е встъпителен симптом, но може да се срещнат постоянни и локализирани главоболия, особено сутрин.

В извънредна ситуация, CT-сканирането остава, поради по-голямата си достъпност, изборът на изследване. Оптималният образен тест в случай на съмнение обаче е ЯМР на мозъка с инжектиране на контрастно вещество. Последователностите на перфузия, дифузия и спектроскопия могат да помогнат за засилване на диагностичното подозрение (Фигура 1). Клиничното и рентгенологично подозрение обаче трябва систематично да се потвърждава от хистологията.

ЯМР на мозъка на пациент с глиобластом

Основните прогностични фактори, свързани с пациента, са възрастта, индексът на ефективност (ECOG или Karnofsky) и наличието на неврологични дефицити. Кортикостероидите трябва да се използват за симптоми, свързани с вътречерепна хипертония или фокален дефицит, вторичен за перитуморален оток (обикновено дексаметазон 4-16 mg/ден). 2 Въпреки това няма индикации за употреба като профилактика след хирургична резекция или преди лъчетерапия. По същия начин антиепилептичната терапия е показана само в случай на конвулсия. 3 Тези пациенти са изложени на висок риск от развитие на тромбоемболични събития; не се препоръчва профилактична антикоагулация, но трябва да се внимава и тази възможност трябва да се изключи незабавно в случай на симптоми. 4

В допълнение към класификацията и определянето на степента, патологичното изследване също така позволява да се извършват молекулярни анализи за прецизиране на прогнозата и методите за управление. 5 Изборът на операция трябва да бъде направен според местоположението на тумора, рентгенологичните характеристики, възрастта, индекса на ефективността и неврологичните симптоми на пациента. Въз основа на ретроспективни данни, 6 максимални хирургични резекции, подлежащи на запазване на неврологичните функции, са свързани с по-добра прогноза. В този контекст използването на невронавигация, функционална ЯМР, интраоперативно наблюдение или будна операция може значително да подобри скоростта на резекция. Използването на 5-амино-левулинова киселина (5-ALA) флуоресцентен маркер позволява по-добра интраоперативна идентификация на тумора, с увеличаване на скоростта на резекция и оцеляване без прогресия. 7

Молекулярни маркери

Първите мутации, участващи в образуването на нискостепенен глиом, включват гените за изоцитрат дехидрогеназа (IDH1 и IDH2). Тези мутации индуцират нова ензимна функция, която повишава нивата на нов метаболит, който инхибира ензимите, участващи в епигенетичната регулация. По този начин, голям брой гени ще бъдат инактивирани (CpG хиперметилиращ фенотип (CIMP), включително туморни супресорни гени. Когато се наблюдават при високостепенен глиом, тези мутации предполагат вторична туморна трансформация. 8, 9 По-малко от 10% от глиобластомите при възрастни имат IDH мутация, докато те присъстват в около 60% от тумори степен 3. 10 IDH мутирали глиоми са свързани с по-добра прогноза.11 На практика най-честата мутация (90% от случаите) може да бъде демонстрирана чрез имунохистохимия. Ако това е отрицателно, се извършва PCR, за да се търсят други IDH1 и IDH2 мутации.