Управление на пациента със спленектомия през 2015 г., препоръки и разработка - Revue Médicale
обобщение
Далакът има много функции и играе критична роля в имунитета срещу капсулирани бактерии. Различните увреждания на неговата цялост, анатомични или физиологични, могат да доведат до функционален дефицит, независимо дали е пълен (аспленизъм) или частичен (хипоспленизъм), и да изложат пациента на риск от фулминантния сепсис, както и тромбоемболични усложнения. Целта на тази статия е да предостави на лекаря от първичната помощ инструментите, необходими за идентифициране на функционални нарушения на далака и за предотвратяване на техните усложнения. Обсъждат се и най-новите препоръки по отношение на антибиотичната терапия и ваксиналната профилактика.
Въведение
В стихотворението си Далак от колекцията Les Fleurs du mal, Шарл Бодлер свързва далака и меланхолията. Тази концепция, популярна в литературата от 19-ти век, има своите корени в хипократовата теория за хумора, според която далакът е трябвало да отделя черна жлъчка, свързана с чувства, считани за негативни.
Едва през 20-ти век постепенно се подчертава значението на ролята на далака за регулирането на много физиологични процеси - по-специално хематопоезата, имунитета и филтрацията на кръвта, по-специално чрез наблюдението на появата на фатални инфекциозни усложнения в кохорта от американски ветерани спленектомизирани. 1
Различни увреждания на целостта на далака, анатомични или физиологични могат да доведат до функционален дефицит. Аспленизмът се определя от пълното отсъствие на функция на далака, докато хипоспленизмът се отнася до хипотезирана функция на далака. 2 Тези функционални нарушения водят до множество усложнения, по-специално инфекциозни. Тяхното идентифициране и управление са от решаващо значение и се разширяват с времето. Целта на тази статия е да предостави на лекарите от първичната помощ инструментите, необходими за идентифициране на тези функционални нарушения и предотвратяване на техните усложнения.
Функции на далака
Хистологична организация
Хистологично далакът няма кортико-медуларна организация, но е осеян с различни функционални области: червената пулпа, бялата пулпа, както и пределната зона между тях. Докато бялата пулпа, организирана в въжета около централна артериола, осигурява имунна функция, червената пулпа осигурява фагоцитна функция. 3 Таблица 1 обобщава функциите на далака.
Функции на далака
Имунни функции
Далакът също играе роля в класическия придобит имунитет. Маргиналната зона работи заедно с бялата пулпа в организация, подобна на тази на лимфните възли. 3
Други функции
Васкулатурата на далака завършва със синусоиди, които отделят кръв в червена пулпа, лишена от ендотел. По този начин елементите на кръвта директно влизат в контакт с последните, чиито макрофаги са отговорни за осигуряване на пречистването на цитоплазмата на червените кръвни клетки, тяхното рециклиране чрез фагоцитоза, както и задържането на нежелани циркулиращи елементи (бактерии, чужди тела ). Между другото, далакът действа и като резервоар за приблизително 30% от тромбоцитите, както и за част от левкоцитите и еритроцитите. Това е и мястото на узряване на ретикулоцитите. Освен това се смята, че е източник и на мезенхимни стволови клетки. 2
Функционални нарушения на далака
Етиологии
Аспленизмът се определя от пълното отсъствие на функция на далака, докато хипоспленизмът се отнася до хипотезирана функция на далака. Аспленизмът почти винаги е резултат от анатомична ампутация на органа, независимо дали е травматичен или ятрогенен. Действително, действащите препоръки, и по-специално препоръките на Дружеството за хирургия на храносмилателния тракт, препоръчват спленектомия след травма на орган при хемодинамично нестабилни пациенти, при такива с активно кървене, както и при такива със загуба на повече от 1000 ml кръв или изискващо преливане на повече от два концентрата на червени кръвни клетки. В неспециализиран център травмата е причина за 16% от спленектомиите. 4 Избирателна спленектомия се извършва при хематологични заболявания (хемоглобинопатии, идиопатична томбоцитопенична пурпура, левкемии, миелопролиферативни нарушения и др.), Фокални лезии (абсцеси, тумори, кисти, хемангиоми и др.), Както и исхемични лезии.
Хипоспленизмът често е резултат от бавното развитие на хронично вродено или придобито заболяване, както е показано в таблица 2. Сред най-честите патологии откриваме: сърповидно-клетъчна анемия, болест на присадката срещу гостоприемник, цьолиакия и ХИВ инфекция. 4 Обърнете внимание, че ампутацията на далака понякога може умишлено или неволно да остави остатъчна ортотопична или дисеминирана тъкан (това се нарича спленоза) с определен потенциал за растеж. Този паренхим може да изпълнява възможна функция, по-специално имунна функция, и тогава ние също така лесно ще говорим за хипоспленизъм.
Болести, свързани с хипоспленизъм
Няма надежден метод, който да свързва количественото измерване на функцията на далака с свързаните рискове. Следователно на практика пациентите с хипоспленика трябва да се оприличават на пациенти с асплен.
Последици от аспленизма/хипоспленизма
Тромбоемболични усложнения
Спленектомията излага образуването на тромби, особено в остатъчната сплено-мезараична ос. 7 Физиопатологичният механизъм все още е слабо разбран и изглежда зависи от основната патология, мотивирала спленектомията. По този начин той е особено свързан с миелопролиферативни заболявания. 8 Рискът от дълбока венозна тромбоза също се увеличава, а заедно с това и от белодробна емболия. 8,9 Може също да има повишен риск от белодробна хипертония, въпреки че точният патофизиологичен механизъм остава неизвестен. 10.11
Инфекциозни усложнения
Чрез капсулирани микроби
Аспленизмът може да доведе до опустошително инфекциозно усложнение, фулминация на капсулиран микроби сепсис или OPSI (преобладаваща инфекция след спленектомия). Това е сериозно и късно усложнение със за съжаление до 60% смъртност. 12 Доживотният риск е около 0,5%, но се увеличава обратно с възрастта и продължителността на състоянието на аспленизъм. 8 Инфекцията е особено фатална при пациенти на възраст под 5 години. 13
От други микроби и паразити
Пациентите с функционално разстройство на далака също са изложени на по-голям риск от паразитни инфекции като малария или бабезиоза 4, както и усложнения от ухапвания от животни. В последния случай бактериемията, причинена от Capnocytophaga canimorsus, която се намира в устната кухина на котки и кучета, може да се развие във фулминантна сепсис. 14.
Други усложнения
Освен инфекциозния и тромботичния аспект, също се предполага, че спленектомията може да играе роля в канцерогенезата. Без да се постигне реален консенсус, проучванията върху животни показват следния ефект: канцерогенезата изглежда забавена, когато туморът е в началото, докато обратният ефект се наблюдава при напреднали тумори. Тези данни за животни обаче не се потвърждават от никакви клинични проучвания. Големи кохортни проучвания показват безопасността на спленектомията в травматичен контекст, докато за други случаи се появяват объркващи фактори като химиотерапия и лъчетерапия. 8 Също така е описана връзка между спленектомия и атеросклероза, 15 с, наред с други неща, повишен риск от коронарна болест на сърцето. 9