Управление на остеопорозата при пациенти в напреднала възраст
Най-големият рисков фактор за остеопороза е процесът на стареене. Специфичните за възрастта рискови фактори включват нарушена биомеханична адаптация, намалена способност за регенерация и в повечето случаи намалена физическа активност.
От Dr. Кристин Старостик Публикувано: 7 октомври 2015 г., 6:45 ч
Хроничните възпалителни заболявания също насърчават загубата на кост в напреднала възраст.
ВЮРЦБУРГ. Въпреки хроничния си ход, остеопорозата често не предизвиква симптоми дълго време. Счупеното ребро след пристъп на кашлица или насилствена прегръдка често е първият предупредителен знак за болестта, която прогресира от дълго време (CME 2015/1-2).
При първата фрактура на гръбначния стълб обикновено започва болка в гърба. В напредналите стадии на остеопороза тя може да стане хронична.
Най-големият рисков фактор за остеопороза е процесът на стареене, пишат професор Франц Якоб от ортопедичната клиника на университета във Вюрцбург и колеги (Der Internist 2014; 7: 755-761).
Специфичните за възрастта рискови фактори за остеопороза включват нарушена биомеханична адаптация, намалена способност за регенерация и най-вече намаляваща физическа активност.
Последствията: намалява и намалява устойчивостта на костната маса и качеството и устойчивостта на фрактури.
Може да се развие вторичен хиперпаратиреоидизъм
С възрастта способността на кожата да произвежда витамин D също намалява. В същото време намаляването на производството на стомашна киселина и намалената абсорбционна способност на тънките черва означават, че може да се абсорбира по-малко калций.
Ако приемът на калций е намален и има дефицит на витамин D, може да се развие вторичен хиперпаратиреоидизъм, който причинява хронична декалцификация на скелета и насърчава фрактури.
Хроничните възпалителни заболявания като ревматоиден артрит, които не могат да бъдат адекватно лекувани или тежка хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ), както и хронично провъзпалително състояние, което насърчава стареенето, също насърчават загубата на костна маса.
Това се прави чрез активиране на остеокластите и инхибиране на образуването и регенерацията на костите.
Вторична остеопороза често
Във връзка с често срещаната мултиморбидност на възрастните хора, вторичните остеопорози стават все по-важни. Те са предпочитани от заболявания или фармакотерапии, предимно глюкокортикоиди.
Глитазони, инхибитори на протонната помпа, психотропни лекарства, болкоуспокояващи и диуретици също могат да инхибират костната регенерация, да ускорят разграждането или да увеличат тенденцията към падане. В допълнение, хроничните заболявания като бъбречна недостатъчност, дългосрочен диабет или тежка атеросклероза имат отрицателно въздействие върху костния метаболизъм.
Не само отслабващите мускули и лошите координационни умения увеличават риска от падане при възрастни хора, но също така и симптоми на замайване и когнитивни проблеми. Фрактурите на тазобедрената става например се увеличават от два до четири пъти на десетилетие на възраст между 50 и 90 години, а честотата на фрактурите на гръбначното тяло се удвоява на всеки десет години.
Според дефиницията на чадърната организация за остеология (DVO) рискът от фрактури се увеличава с повече от шест пъти, ако са настъпили отделни фрактури на гръбначно тяло от втора и трета степен, множество фрактури на прешлени или поне три невертебрални фрактури след сериозна травма.
В текущ мета-анализ може да се покаже, че потвърдената остеопороза при възрастен човек представлява най-високия риск от втора фрактура на тазобедрената става (коефициент на шанс, ИЛИ 10,02).
На второ място в оценката на риска е болестта на Паркинсон с OR 2,9, последвана от проблеми със зрението (OR 2,09), белодробни заболявания (OR 1,97), деменция (1,89) и сърдечно-съдови заболявания (OR 1, 32).
Обикновено се препоръчва основна диагностика
Съгласно настоящите насоки за DVO, основна диагноза обикновено се препоръчва за жени на 70 и повече години и мъже на 80 и повече години, ако диагнозата може да има терапевтични последици. Подробната анамнеза е особено важна по отношение на рисковите фактори, присъстващи в по-напреднала възраст.
Диетата също трябва да бъде обсъдена в детайли. От 70-годишна възраст трябва да се прави годишна история на падане и да се проверяват силата и баланса с помощта на подходящи методи за изпитване. Препоръчва се цялостна гериатрична оценка, ако има два или повече падания годишно.
В лабораторията не само може да се изключи вторична остеопороза, могат да се идентифицират и специфични за възрастта рискови фактори като хипонатриемия или анемия. Като част от планирането на терапията евентуалната бъбречна недостатъчност също трябва да бъде проверена и взета предвид.
Въпреки че измерването на костната плътност предоставя информация за съществуващия риск от остеопороза при пациенти в напреднала възраст, не е необходимо за жени над 75 години и мъже над 85 години, ако има типични клинични симптоми за индикация за терапия.
С целеви силови тренировки склонността към падане може да бъде намалена
Ако остеопорозата вече е явна, клиничният преглед разкрива кифозата на гръдния отдел на гръбначния стълб и явлението на елата на кожата, както и намаляване на телесните размери с повече от пет сантиметра. Без ЯМР или КТ диагностика фрактурите на недостатъчност поради дефицит на витамин D могат да останат неоткрити за дълго време.
Целите на адекватната терапия са да се поддържа качеството на живот, мобилността и независимостта, способността за справяне с ежедневието, социалното участие и намаляване на болката. Мултимодалните програми за обучение, адаптирани към възрастта и съпътстващите заболявания, намаляват риска от падания и фрактури.
С целенасочена силова тренировка, силата и ефективността на мускулите могат да бъдат укрепени и склонността към падане може да бъде намалена. Координационното обучение като тай чи също намалява риска от падания и подобрява нервно-мускулната координация.
Част от основната терапия е адекватното снабдяване с витамин D и калций. Оптималната доза за добавки с витамин D в момента все още се обсъжда. Според настоящите насоки серумната концентрация на 25-хидрокси витамин D3 много над 20 ng/ml не изглежда да има допълнителни ползи за предотвратяване на падания.
Според няколко проучвания приемът на 800-1000 IU витамин D3 дневно намалява процента на спадане при възрастни мъже и жени. Ако има малко излагане на слънчева светлина и висок риск от падания и/или фрактури, с малки изключения, се препоръчва добавяне в тази доза.
Според Якоб и колегите за крехки пациенти в напреднала възраст се препоръчват по-високи целеви нива от около 30 ng/ml и добавки при контролирани условия до 4000 U/ден.
Специфична терапия дори в напреднала възраст
Калцият трябва да се поглъща в достатъчно количество чрез храната, ако е възможно. Добавянето на калций се препоръчва само ако има проблеми с естественото снабдяване с минерала.
Настоящите насоки за остеопороза препоръчват на жени и мъже след 60-годишна възраст без специфична медицинска терапия на остеопороза общ дневен прием от около 1000 mg (максимум 2000 mg) калций.
За специфичното медикаментозно лечение на остеопороза, всички антирезорбтивни и стимулиращи или анаболни средства по принцип са одобрени дори в напреднала възраст. Ако десетгодишният риск от фрактури при жени над 75 години и при мъже над 85 години е по-висок от 30 процента, медикаментозната терапия е показана дори без измерване на костната плътност.
Това намалява честотата на счупване средно с 50 процента. Освен това болката може да бъде намалена с 30 процента.
Ако се наблюдават противопоказания, специфичните за остеопороза лекарства са ефективни и безопасни дори при възрастни хора. Бъбречната недостатъчност, която се увеличава с възрастта, може да ограничи употребата му.
Защо остеопорозата е свързана с повишена смъртност, все още не е изяснено подробно. Доказано е обаче, че адекватната лекарствена терапия може да намали смъртността с до 30 процента след три години.